Червеобразные мышцы очень маленькие и их, как и межкостные мышцы, практически невозможно дифференцировать при помощи пальпации. Их миофасциальные ТТ вполне могут быть инактивированы при обкалывании подошвенных межкостных мышц, о чем будет говориться несколько ниже в этой главе.
Короткий сгибатель мизинца стопы достаточно сложно отличить от дистального брюшка мышцы, отводящей мизинец стопы. Его миофасциальные ТТ выявляют и обкалывают так, как это было описано в главе 26, разделе 13.
Для обкалывания миофасциальных ТТ короткого сгибателя большого пальца стопы больного укладывают на бок на сторону пораженной конечности и находят участок очаговой болезненности в этой мышце (см. рис. 27.8, б). Поскольку собственный пальцевой нерв располагается более поверхностно, чем эта мышца, иглу вводят со стороны медиальной поверхности стопы так, чтобы она прошла глубже нерва, но над I плюсневой костью и попала в короткий сгибатель большого пальца стопы [4].
Чтобы обколоть миофасциальные ТТ мышцы, приводящей большой палец стопы, бального укладывают так, как это описывалось ранее, при помощи глубокой пальпации врач определяет локализацию наиболее выраженной болезненности, т. е. место расположения миофасциальной триггерной точки. После тщательной обработки кожных покровов иглу вводят несколько латеральнее этой триггерной точки (см. рис. 27.8, в, шприц, который не держит рука врача) так, чтобы она несколько наклонилась в медиальную сторону, в направлении I плюсневой кости, проникая в косую головку мышцы, отводящей большой палеи стопы (см. рис. 27.9). Чтобы обколоть поперечную головку этой мышцы, коней иглы направляют дистально и ближе к головкам плюсневых костей (см. рис. 27.8. в, шприц, который находится в руке врача).
Все тыльные и подошвенные межкостные мышцы досягаемы для проведения обкалывания через тыльную поверхность стопы (см. рис. 27.8, г и 27.9). Больной находится в положении лежа на спине, колени согнуты так, чтобы стопа стояла плоско на процедурном столе. После обнаружения пальпацией в тыльных межкостных мышцах миофасциальной триггерной точки и места вызванной ею болезненности выполняют обкалывание мышцы между плюсневыми костями. Пальцами одной руки врач надавливает на стопу со стороны подошвы в области межкостного пространства. где располагается мышца, подлежащая обкалыванию (см. рис. 27.6, г и 27.8, г), при этом следует быть особенно внимательным и обследовать оба брюшка тыльных межкостных мышц [39] с каждой стороны межкостного пространства (см. рис. 27.5. а).
Определив локализацию миофасциальной триггерной точки подошвенной межкостной мышцы по болезненности при бимануальной пальпации и надавливании на подошвенную поверхность стопы, врач фиксирует болезненный участок мышцы пальцем одной руки, в то время как другой рукой он удерживает шприц с иглой. На рис. 27. 9 показано, почему, при необходимости достичь первую межкостную мышцу через доступ с тыльной поверхности стопы, иглу следует наклонить несколько латерально и провести между II и III плюсневыми костями, чтобы прозондировать мышцу, располагающуюся на медиально-плантарной поверхности III плюсневой кости.
После обкалывания миофасциальных триггерных точек в одной из этих мышц необходимо несколькими взмахами руки с баллончиком, содержащим хладагент, охладить мышцу, в то же время осторожно растягивая ее, как это было описано в предыдущем разделе главы, чтобы инактивировать оставшиеся миофасциальные триггерные точки, ускользнувшие от внимания врача при выполнении обкалывания. Незамедлительное согревание обработанного участка конечности способствует уменьшению постинъекционной болезненности. Затем больного просят медленно выполнить активные движения стопой, от полного укорочения до полного удлинения мышц. Это помогает уровнять длину саркомеров и восстановить функцию мышц.
Различные болезни, сопровождающиеся отложением солей, например подагру или иные системные заболевания, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек, должны быть диагностированы, а больному оказано соответствующее лечение. После этого могут быть инактивированы вторичные миофасциальные ТТ, ранее рефрактерные к местной терапии.