Следует дифференцировать два варианта миофасциальных болевых синдромов: нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании, которое приводит к диагностической путанице, и посттравматический синдром повышенной раздражимости, который осложняет лечение. Кроме того, существенно затрудняют диагностику фибромиалгия и нарушение функции суставов, имитирующие хронический миофасциальный болевой синдром. В каждом случае требуются дополнительные способы специального обследования больного и специфическое лечение.
Чтобы помочь больному с «загадочной» хронической болью, врач должен выявить источник возникновения боли, ранее не замеченный, что требует проведения исследований, которые ранее не выполнялись. После получения анамнестических данных первой частью работы является проведение детализованного и тщательного физикального обследования и выявление известных причин возникновения боли, которые до этого были упущены [21, 34]. Такое исследование очень редко выполняют, если врач совершенно уверен в том, что боль у пациента «в голове».
Нарушения чувствительности при миофасциальном заболевании
Термин «нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании» [45J, адаптированный из названия, использованного Moldofeky [36], определяет относительно малую группу пациентов с миофасциальной болью, у которых наблюдается заметное искажение паттернов отраженной боли. Так, вместо обычной ситуации, когда из каждой миофасциальной триггерной точки отраженная боль распространяется в определенный заранее известный участок тела (референтная зона), при искажении паттернов отраженная боль и болезненность из всех триггерных точек данной области сходятся в одном месте. Причем это место может не входить в перечень референтных зон мышц, располагающихся в данной анатомической области. Замечено, что местом «схождения» болей является ранее травмированный участок тела или участок, болезненность в котором отмечалась еще до начала возникновения нарушения болезненной модуляции. Такие признаки очень напоминают экспериментальные наблюдения Renoyds и Hutchins [38].
Вполне очевидно, что такое отклонение паттернов отраженной боли вызывается нарушением чувствительной модуляции в центральной нервной системе. Большинство больных ранее перенесли травму или повреждение места, где теперь фокусируется боль, но эта травма или повреждение были не такими тяжелыми, чтобы послужить причиной структурного повреждения центральной нервной системы. Механизм возникновения боли, находящийся за пределами сенсорного нарушения нервной системы, еще не совсем ясен, однако возможные механизмы изучаются в ходе современных исследований чувствительной иннервация.
Посттравматический синдром повышенной раздражимости
Термин «посттравматический синдром повышенной раздражимости» был предложен [24, 46] для определения ограниченного числа пациентов с миофасциальной болью и повышенной чувствительностью нервной системы на фоне существования миофасциальных триггерных точек. Этот синдром возникает после серьезной травмы, например после дорожно-транспортного происшествия, падения или тяжелого удара по телу, достаточно травматичного, чтобы нарушить механизмы чувствительной модуляции спинного мозга и ствола головного мозга. Пациент испытывает постоянную боль, усиливающуюся при вибрации несущегося на большой скорости автомобиля, от звука хлопающих дверей, громкого шума (хлопки петард в закрытом помещении), от резкой встряски или толчка, легкого удара (похлопывание по спине), при резкой боли (возникающей, например, при обкалывании миофасциальных триггерных точек), изнуряющей работе или спортивной тренировке, эмоциональном стрессе (гнев). Даже если все эти факторы вызовут незначительное усиление боли, возвращение к ее основному уровню интенсивности может занять многие минуты или часы. А если усиление боли было более значительным, то для достижения исходного уровня может потребовать несколько дней или даже недель.