Новая интерпретация злоупотребления помогает. Она позволяет оценить произошедшее в количественном отношении, сделать его частью большей картины, и дать этим пациентам почувствовать себя менее непохожими на других. Чувства своей изоляции, отличности от других и презренности, испытываемые людьми, которые являются жертвами инцеста, представляют серьезную проблему в терапии; как один пациент выразился, «у меня такое чувство, что у меня на лбу крупно написано «Я». Придание новой интепретации злоупотреблению не минимизирует его, но позволяет жертвам насилия ощутить себя «частью», вместо ощущения своей инаковости и расширить фокус пациента, переместив его с того, что он сделал или не сделал на нарциссическую семью как таковую.
Роль Врача
Важнейшим фактором в восстановлении Кита была его способность доверять врачу: «Вы были первым человеком, кому я доверился [начиная с детства]... Вы сказали, что я не сумасшедший. Вы дали мне надежду.»
Научиться не доверять — болезненный, но очень полезный механизм компенсации. Трудно оставить механизм компенсации, который, возможно, позволил вам выжить. Научиться (впервые или заново) доверять, став взрослым, является первостепенной задачей, которую мы решаем в ходе лечения. Тот, кто находится в удобном положении для того, чтобы научить пациента, что доверять безопасно — это врач.
Вероятно самые важные функции, которые врач выполняет по отношению к пережившим злоупотребления, следующие:
. Обеспечивает постоянное одобрение и поддержку (человека, но не обязательно его или ее действий)
. Моделирует открытое, взрослое, не навязывающее моральных принципов общение (включая схему «я чувствую... я хочу»)
. Обеспечивает среду для познавательных дискуссий, обсуждения вариантов и их последствий.
. Устанавливает параметры нормального и ненормального, здорового и нездорового, чтобы у пациента появился некий стандарт, которого можно придерживаться и оценивать события прошлого и настоящего, суждения и действия.
. Не обманывать доверия — перезванивать, если не удалось принять звонок, приходить в назначенное время, действовать профессионально и последовательно.
Пациенты с пограничным состоянием
Нарциссическые семьи часто производят пациентов с расстройством пограничного состояния личности. Более 20 процентов нашей практики составляют пациенты с пограничным состоянием, а это выше среднего показателя по другим категориям.
Другие врачи, у которых большой процент пациентов составляют взрослые, воспитанные в нарциссических семьях, также вероятно скажут, что многие пациенты имеют расстройство пограничного состояния личности. Как известно большинству врачей, работа с даже одним пациентом с пограничным состоянием личности является чрезвычайно обременительной. Если у врача на руках одновременно оказывается несколько таких пациентов, он вполне может сгореть на работе. Из-за этого, установить перечисленные выше параметры (см. «Роль врача») особенно важно и трудно; там, где проблема недоверия пропитывает суть человека, легко предугадать, что пациент будет раз за разом испытывать и проверять врача.
Терапевтические руководящие принципы
Если личность пациента находится в пограничном состоянии, он имеет повышенную склонность устраивать немыслимые испытания для профессиональных умений врача, его готовности помочь и верности своему слову. Поэтому при работе с такими пациентами, самым важным будет, чтобы врач с самого начала четко и открыто определил, что является предметом его договора с пациентом. Сюда входит открытое и без недосказанностей обсуждение следующего:
. условий оплаты; числа, продолжительности и частоты встреч;
. телефонного контакта;
. доступности врача в чрезвычайной ситуации;
. графика отпусков и
. замещения лечащего врача другим врачом, когда лечащий врач в отпуске.
Так как эти пациенты имеют тенденцию быть бескомпромиссными, живя по принципу «все или ничего», они слабо умеют устанавливать границы позволенного и могут глубоко обидеться на попытки врача наложить границы на терапевтические отношения. Врач должен всегда поощрять обсуждение и признавать правомерность таких чувств пациента как расстройство, гнев, негодование и страх, но при этом продолжать настаивать на соблюдении границ, изложенных в контракте между пациентом и врачом.
Моделирование устанавливающего уместные границы поведения — это постоянный вызов для врача. Это — также один из самых ценных вкладов длительного действия, из того что врач может дать пациенту, поскольку именно в рамках безопасных терапевтических отношений может пациент узнать о доверии, об установлении уместных границ, об уважительном общении взрослых, и о том, сколько будет разумным ожидать от другого человека в плане удовлетворения им твоих нужд.