Хотя он не рискнул дать определение «маниакально-депрессивному психозу», один тревожный элемент неизменно появлялся всякий раз, когда Крепелин рассматривал симптомы болезни: «возбуждение». Каким бы ни был описываемый симптом, он дифференцировался в зависимости от «состояния возбуждения» пациента, которое могло иметь физические или психические проявления, быть положительным или отрицательным и связанным с «маниакальной» или «депрессивной» фазой. Внимание наблюдателя должен был привлечь не только сам симптом, но и его усиление «возбуждением», что в сочетании с другими симптомами того же порядка позволило бы классифицировать пациента как жертву «маниакально-депрессивного психоза»[15]. В какой-то момент, описывая «острую потребность пациента в деятельности», он сам признает это: «повышение возбудимости», усиливающее возбуждение как таковое, должно, «возможно», считаться «обязательным симптомом»[16]. Способность возбуждаться, а не столько само наблюдаемое «возбуждение», составляла неотъемлемую суть маниакально-депрессивного синдрома, как его понимал Крепелин: человек, пораженный болезнью, не мог усидеть на месте. Заблуждение бытия пациента не было ни линейным, ни плоским; оно происходило в виде колебания, движение и амплитуда которого оставались совершенно непредсказуемы, за исключением того, что они почти никогда не стабилизировались в какой-либо точке. Маниакально-депрессивный человек с большей вероятностью, чем другие, катался на онтологических американских горках и выходил из стабильного состояния бытия в неравновесное, причем столь же экстремальное, сколь и непрерывное. Другими словами, «маниакально-депрессивный психоз» являлся крайним состоянием бытия, отбросившего собственные конститутивные принципы, крайней степенью désêtre – расстройства бытия в форме непреодолимого искушения. Вот что беспокоило Крепелина: возбуждение для него означало разрыв в мироустройстве – режим интенсивности, бросающий вызов тому, как бытие пациента соотносится с миром, чтобы его можно было квалифицировать как нормальное. Поэтому, чтобы избавиться от болезни, следовало бороться со способностью пациента возбуждаться – то есть с телесным элементом, уводившим бытие в крайние области, где ни один нормальный человек не должен находиться слишком часто.
Физикализм Крепелина мог бы оставаться курьезом где-то на задворках истории психиатрии, однако через несколько лет он превратился в стандартную установку при рассмотрении психических заболеваний в Европе, а позже и в США[17]. Эта задержка объясняется тем успехом, которым в Америке в начале XX века пользовался психоанализ, основанный на гипотезе, противоположной гипотезе Крепелина, о том, что областью психических заболеваний является психика, а ее средством познания – язык[18]. Если теория Крепелина в конечном счете и восторжествовала по ту сторону Атлантики, то лишь потому, что, вне зависимости от исходных гипотез, все соглашались с пунктом о методах лечения маниакально-депрессивного расстройства или, скорее, его главного симптома – возбуждения. Хотя Крепелин не давал никаких терапевтических советов в своих наблюдениях за «маниакально-депрессивным психозом», его клиническая практика, которую он передал своим преемникам, не оставляла места для сомнений по этому вопросу. Надо сказать, что доступный врачам арсенал средств незадолго до этого пополнился важными новшествами из мира химии, в число которых следует включить изобретение весьма практичного вещества – хлоралгидрата. Впервые синтезированный в 1831 году соотечественником Крепелина химиком Юстусом фон Либихом, хлоралгидрат (иногда ошибочно называемый просто «хлорал») был веществом, которое мог легко получить любой фармацевт, но эффекты которого впечатляли. Самый интересный из них для психиатров впервые официально зафиксировали в 1869 году: хлорал обладал свойствами весьма многообещающими в области анестезии и седативных средств, применявшихся, например, при лечении бессонницы[19]. Для директора психиатрической клиники, в ведении которого находилось восемьдесят коек, занятых пациентами, склонными к «возбуждению», подобное вещество наверняка представляло интерес в плане управления подопечными. Долгое время хлоралгидрат оставался одним из самых распространенных средств, доступных медсестрам и врачам, которые боролись с упрямыми пациентами, демонстрировавшими то, что эвфемистически называлось «психомоторной ажитацией»[20]. А для маниакально-депрессивных пациентов это было, в соответствии с пессимистической доктриной Крепелина, и вовсе единственным лечением, которое они могли надеяться получить.
17
См. David Healy, The Antidepressant Era (Cambridge, MA: Harvard University Press, 1999).