Исследования показали, что в некоторых случаях применение гибких уретерореноскопов более эффективно, чем использование «ригидных» уретерореноскопов у больных МКБ с камнями размером 1-2 см. Независимыми предикторами условий для применения гибких уретерореноскопов при ретроградной внутрипочечной хирургии (RIRS) были: мужской пол, вес больных и стадия гидронефроза в условиях МКБ [43]. Минимально травматичная пиелопластика должна быть назначена в качестве первого выбора при лечении почечных камней и обструкции конкрементами почечно-мочеточниковых соединений [72].
Подтверждением неэффективности монохирургического лечения, являются такие данные: после оперативного лечения установлено, что у 7-10% пациентов рецидив возникает в течение года, у 35% - в течение 5 лет и у 50% больных рецидив диагностируется в течение 10 лет после элиминации конкремента [21]. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения обязательной постоперационной диагностики метаболических нарушений, соответствующей терапии и наблюдения. Это подтверждает следующее исследование: у больных, которые получали коррекцию метаболических нарушений, рецидив наблюдался лишь у 15% в течение 10 лет с одиночными почечными камнями и у 30% с первично множественными камнями. По данным других авторов, рецидив зафиксирован у 34% больных в течении 10 лет при медикаментозной коррекции и у 61% больных при соблюдении только диетических рекомендаций. Результаты этих исследований указывают на важность рациональной, селективной метафилактики нефролитиаза, основанной на диагностике метаболических нарушений и направленной на нормализацию биохимических показателей в моче [20]. В связи с этим, одной из чрезвычайно важных рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов касательно профилактики рецидивирования МКБ, является обязательное проведение оценки химического состава камней [61]. Помимо этого, для профилактики рецидивирования рекомендуется исследование различных компонентов метаболических процессов и многообразных биохимических тестов [64] с последующей коррекцией выявленных метаболических нарушений [73].
Ведутся работы и по поиску новых методов профилактики рецидивов мочекаменной болезни. Одно из интересных направлений – «бактериальная терапия». Установлено, что колонизация кишечника бактериями Oxalobacter formigenes (палочковидный, грамотрицательный, облигатный анаэроб) снижает риск рецидивного возникновения оксалатных камней [22].
Очень быстро развиваются лазерные методики разрушения камней, особенно те, которые используют оптико-акустический эффект (разрушение камня кавитацией пузырька водяного пара, который образуется при взаимодействии лазерного излучения с поверхностью камня). В случае использования этого эффекта лазерное излучение безвредно для окружающих тканей, что резко снижает риск повреждения почек или слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника [23].
Теперь немного подробнее об ударно-волновой литотрипсии. Ученые Королевского Австралийского Колледжа Хирургов и Урологического общества Австралии и Новой Зеландии изучали географические различия в тактике ведения при МКБ среди штатов Австралии. Малоинвазивные методы лечения – ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) и уретероскопия (УРС) составили большинство (98%) среди хирургических манипуляций при МКБ в Австралии. Однако наблюдается неравный доступ к различным методам лечения в географически крупных территориях Австралии [245]. Ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) – это устоявшийся метод лечения МКБ. Изучение показателей рН мочи при применении УВЛТ является привлекательным, так как рН может подвергаться изменениям до проведения УВЛТ и изменять общий результат лечения [232]. Методика УВЛТ является эффективной для лечения крупных почечных камней (10-20 мм), что является эквивалентом успешности лечения небольших камней. Эту неинвазивную процедуру, характеризующуюся низким уровнем риска, следует рассматривать как терапию первой линии при наличии камней с указанными выше размерами [309]. В различных странах существуют разные стандарты проведения УВЛТ, поэтому были опрошены 94 канадских и 187 американских урологов, с целью уточнить существуют ли различия в стандартах лечения этих двух стран. Внутривенная седация чаще используется в Канаде (Канада 94.7% против Соединенных Штатов 17.9%, р<0,001); стандартные антибиотики обычно даются в США (Канада 2.1% против США 78.1%, р<0,001); мочеточниковые стенты были более широко используемыми при лечении больших камней или у пациентов с единственной почкой в США (крупные камни – Канада 58.2% против Соединенных Штатов 88.8%, р=0,0001; единственная почка – Канада 50.6% по сравнению с США 66.3%, р=0,02). Данное исследование подчеркивает отсутствие стандартизации при проведении УВЛТ в разных странах и регионах. Существуют значительные региональные различия в практике моделей проведения УВЛТ между канадскими и американскими урологами [248]. К тому же наблюдались значительные различия в стандартах выполнения УВЛТ даже в различных регионах Великобритании, например, в определении клинических противопоказаний к литотрипсии, выполнении УВЛТ у пациентов с кардиостимулятором, назначении антикоагулянтов до и после литотрипсии. Как выявилось, в 25% центров обычно назначают семнадцать различных схем обезболивания и профилактических антибиотиков, а тамсулозин назначают всем пациентам в 20% центров [251]. Кроме того, выраженность тревоги и боли при лечении методом УВЛТ проксимальных мочеточниковых и почечных камней у женщин выше, чем у мужчин. Уровень освобождения от камня в результате проведения УВЛТ у мужчин выше, чем у женщин. Таким образом, выраженность тревожности и болей у пациентов может повлиять на результаты лечения методом УВЛТ [277].
Одним из спорных вопросов до настоящего времени остается связь УВЛТ и гипертензии. В комментарии доктора Эми Крамбэк рассматриваются статьи Denberg и соавторов, в которых описывается найденная ассоциация между впервые возникшей гипертонией и УВЛТ, но не уретероскопией. Процесс выполнения уретероскопии значительно улучшился с момента своего появления и сейчас играет важную роль в качестве первичного лечения МКБ [307]. Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) играет решающую роль в диагностике МКБ, определении осложнений после УВЛТ, а также предоставляет прогностическую систему оценок для терапевтического подхода у пациентов, которым была выполнена УВЛТ [262].
Несмотря на такой прогресс в развитии методик лечения МКБ, в Великобритании наблюдается стабильно высокий уровень распространенности МКБ (по сравнению с уровнем других развитых стран). В последние 5 лет выявлена тенденция к увеличению количества хирургических вмешательств у пациентов с мочевыми камнями. Наблюдается значительный рост применения метода уретероскопии (в частности, внутрипочечной гибкой уретероскопии). Эти данные имеют важное значение для планирования, подготовки и проведения исследований в области МКБ [264].
Проспективное многоцентровое сравнительное исследование оценки эффективности XenX – нового устройства двойного назначения для предотвращения миграции фрагментов камня в условиях уретероскопической литотрипсии подтвердило, что XenX является безопасным и эффективным приспособлением для лечения МКБ верхних путей мочеточников. Кроме того, XenX может снизить риск необходимости дополнительных процедур, а также помочь при вставке стента JJ [288].