Этиология и патогенез МКБ
Данные последних десятилетий свидетельствуют об увеличении частоты заболеваемости населения МКБ, что связано с:
ростом влияния неблагоприятных факторов окружающей среды;
отрицательными изменениями условий современной жизни, которые являются причинами нарушений обмена микро- и макроэлементов (особенно фосфорно-кальциевого обмена, который имеет прямое отношение к уролитиазу) и метаболизма других питательных веществ, что обусловлено гиподинамией и нарушением питания (избыток животного белка в пище и др.);
качество питьевой воды [1].
Важнейшими двигателями «МКБ-бума» в нынешнем тысячелетии названы современный образ жизни, пищевые вредные привычки (нарушение диеты, приводящее к ожирению и развитию сахарного диабета), нервные перенапряжения и соответствующие этим процессам биохимические изменения в организме [6]. К предраспологающим факторам можно отнести:
климатические и географические влияния;
социально-бытовые условия;
профессии;
генетические особенности (ферменто- и тубулопатии) человека [1].
Найдена корреляционная связь между значением индекса массы тела и развитием уролитиаза, который рассматривают как симптом при ожирении. Соблюдение правильного образа жизни, здоровое питание и отсутствие вредных привычек могут предупредить развитие МКБ [52, 482]. Отмечается, что у пожилых пациентов с МКБ имеют место более крупные и многокомплексные камни, что приводит к выраженной клинической картине, которая сочетается с коморбидными заболеваниями и имеет при этом атипические проявления [48].
В Королевской Свободной Больнице (Royal Free Hospital, Великобритания) с 1995 по 2012 годы проводили исследование и определили, что около 10% больных были с уролитиазом, причем главную роль в развитии этого заболевания ученые отвели генетическим нарушениям и влиянию факторов окружающей природы [74].
В связи с более высокой распространенностью практически всех компонентов метаболического синдрома (МС) в мужской популяции, представляется наиболее актуальным изучение различных факторов литогенеза именно у пациентов мужского пола с МС. Принимая во внимание наличие причинно-следственной связи между гипогонадизмом и снижением костной плотности, актуальным вопросом остается изучение влияния дефицита тестостерона у мужчин и его компенсации на обмен кальция, в частности его экскрецию (гиперэкскреция кальция – как фактор риска уролитиаза) [324].
Единой концепции этиопатогенеза уролитиаза в настоящее время не существует, поэтому МКБ считается полиэтиологическим заболеванием, к основным причинам которого относят:
факторы местного характера (анатомические особенности и аномалии развития, включая возможное наличие воспалительных и уродинамических изменений);
обменные и сосудистые нарушения в мочевыделительной системе и в организме в целом, что приводит к затруднению оттока мочи [1,4].
Высокий риск камнеобразования, согласно Европейским рекомендациям по уролитиазу, имеется при:
Общих факторах (наличии МКБ в анамнезе у детей и подростков, семейной наследственной форме уролитиаза, нарушении обмена кальция и образовании уратов, образовании камней инфекционного происхождения, наличии единственной почки).
Болезнях, ассоциированных с камнеобразованием (гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, патологии ЖКТ (мальабсорбция, болезнь Крона), саркоидоз).
Генетически обусловленных нарушениях (цистинурия типов А,В,С; первичная оксалатурия; обменные нарушения 2,8-дигидроксиаденина; ксантинурия; синдром Леша-Нихана и др.).
Приеме препаратов, приводящих к камнеобразованию.
Аномалиях строения мочевыделительной системы (мочеточниковые обструкции, лоханочные дивертикулы и кисты, мочепузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс, уретероцеле, нейрогенная мочепузырная дисфункция и др.) [5].
Отмечается, что у преимущественного числа больных с кальциевым уролитиазом, в анамнезе у которых отсутствовали такие заболевания, как гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования, не было выявлено существенной гиперкальциемии [51]. Помимо этого, найдена прямая связь между растущим кардиоваскулярным риском, включая риск коронарно-сердечных заболеваний и инфаркта миокарда с МКБ. При этом отмечено, что подобный риск выше у женщин, однако предстоит выяснить с чем связана эта особенность [57]. Также в результате исследований было выявлено что некоторые случаи МКБ ассоциированы с полиморфизмом гена АроЕ, и что возможным фактором потенциальной восприимчивости к МКБ, является Е4-аллель. [62]. У детей выявили влияние ожирения и гиперурикемии на формирование и композицию мочевых камней, что подтвердилось в большой группе испытуемых детей с формированием профиля литогенного риска [66].
К вопросу о цистиновой МКБ. На молекулярно-генетическом уровне развитие цистиновой МКБ контролируется действием причинных генов SLC3A1 и SLC7A9. Белки, кодируемые этими генами, формируют гетеродимер, «ответственный» за реабсорбцию фильтруемого цистина в проксимальных канальцах нефрона. Это создает предпосылки для дальнейшего проведения исследований по созданию ингибиторов цистиновых кристаллов [65].
Другая группа ученых выявила полигенную этиологию МКБ, вызванную полиморфизмом 11 генов, ассоциированных с развитием уролитиаза: VDR, SLC34A1, SLC34A4, CLDN14, и гены Casr (кодируют белки, регулирующие канальцевый фосфат и реабсорбцию кальция); Casr, Mgp, Opn, Plau, и гены Umod (кодируют белки, предотвращающие преципитацию солей кальция); AQP1 ген (кодирует белки, которые регулируют водный обмен в проксимальных канальцах). Влияние последнего гена, Dgkh, неизвестно. Полиморфизм этих генов, возможно, влияет на образование кальциевых оксалатов и фосфатных камней, увеличивая риск кальций-фосфатной преципитации в канальцах почек [75]. Были идентифицированы гистоновая-лизин N-метилтрансфераза, каналы «внутреннего выпрямления», белок Wnt-2, которые рассматриваются как новые антилитогенные белки, играющие важную роль в почечных функциях и ассоциированные с различными почечными болезнями [67]. Антитела к остеопонтину и циклоспорин А блокируют активацию мегапоры митохондриальной проницаемости (mPTP) и заметно препятствуют экспрессии остеопонтина и мочевому камнеобразованию в животных моделях [68].
У больных с воспалительными заболеваниями кишечника резко возрастает риск развития МКБ, по сравнению с монозаболеванием МКБ среди всей популяции. Возрастающая опасность и риск развития инфекционного уролитиаза в этих группах должны определяться скринингами камнеобразования, амбулаторными обследованиями больных и ранней хирургией с удалением выявленных камней [45]. Сейчас происходит бурная дискуссия: есть ли роль нанобактерий в камнеобразовании (например, кальцифицирующая), а если есть, то какая биологическая природа этих нанобактерии и какой механизм их влияния на минерально-белковые комплексы при образовании конкрементов [49].
Согласно учению классической советской школы урологов, МКБ – это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами (включая наследственный характер) и характеризующееся наличием камня (ей) в почках и мочевых путях, которое проявляет склонность к рецидивам и нерёдко тяжелому упорному течению. При этом выделяют два типа процессов камнеобразования:
формального генеза (кристаллизационная и коллоидная теории (в последней, основой камня является коллоид, затем происходит атипичная кристаллизация)), который предусматривает нарушение количественного и качественного обмена между солями мочи;
каузального генеза (влияние экзогенных и эндогенных факторов).
К ряду веществ, способствующих кристаллизации, относят мочевину, креатинин, гиппуроновую кислоту, цитраты и другие, а к нарушающим эти процессы веществам: мукопротеины, пировиноградная кислота, коллаген и др. Важную роль в образовании конкрементов играет кислотность мочи (значение которой зависит от уровней мочевой кислоты, кальция, неорганических фосфатов и т.д.) [7]. В современных учебниках по урологии описывается: