Спрэдлинг и соавторы провели анализ 22 рецензируемых статей (с участием в целом 3636 пациентов), посвященных вопросам роста распространенности гипероксалурии среди населения. Десять исследований были проведены в период между 1982 и 2000 годами, и 12 исследований проводились в период с 2001 по 2013 год. Распространенность гипероксалурии в когортах пациентов с формирующимися камнями, составила 24,8% и 45,1% (р=0,019) в работах, выполненных в период между 1982-2000 и 2001-2013 годах соответственно. Число больных с гипероксалурией было выше в азиатских странах по сравнению с западными странами (56.8% и 23,8%; р<0,001). Распространенность гипероксалурии у больных МКБ увеличилась за последние два десятилетия и может быть фактором, способствующим росту глобальной распространенности МКБ. Географические различия в распространенности гипероксалурии существуют между азиатскими и западными странами. Необходимо продолжить исследования, чтобы объяснить эти тенденции и их последствия [310].
Гиперкальциурия является основным литогенным нарушением обмена веществ при кальциевом уролитиазе. Этот метаболический симптом встречается наиболее часто наряду с другими метаболическими факторами риска развития МКБ (гиперурикурией, гипероксалурией, гипоцитратурией и гипомагниурией). Патогенетические механизмы развития гиперкальциурии достаточно многообразны, что обусловливает существование гиперкальциурии различных типов. Избыточная экскреция кальция с мочой развивается как следствие нарушений функций органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, дисбаланса некоторых гормонов, регулирующих метаболизм костной ткани; нарушений обмена витамина Д, возникновения генных мутаций и влияния алиментарных факторов [484]. Различают до семи основных видов гиперкальциурии, каждый из которых способен увеличивать риск формирования кальций-оксалатных и/или кальций фосфатных камней. Кроме того, существует достаточно много симптоматических видов гиперкальциурии (например, при гранулематозных заболеваниях, гипервитаминозе Д и др.), которые следует правильно диагностировать. С учетом этого требуется особый дифференцированный подход к диагностике и выбору адекватного направления противорецидивного лечения пациентов с кальциевым уролитиазом. Должное внимание необходимо уделять диагностическим алгоритмам и методическим подходам к выявлению таких основных типов гиперкальциурии, как абсорбтивной гиперкальциурии I, II, III и IV типов; ренальной гиперкальциурии, резорбтивной гиперкальциурии, гиперкальциурии при почечном канальцевом ацидозе I типа.
В одном из исследований у пациентов с кальциевыми камнями и склонностью к гиперкальциурии и фосфорно-кальциевому метаболизму был исследован показатель кальций/креатинин натощак. Увеличение показателя кальций/креатинин натощак определяло увеличение в течение 24 часов экскреции кальция, хотя чувствительность и специфичность для определения гиперкальциурии не являлись высокими [276].
Стоит отметить, что довольно часто с гиперкальциурией сочетается гипероксалурия. Гипероксалурию наряду с гипоцитратурией, признают более важными метаболическими факторами риска оксалатного уролитиаза, чем гиперкальциурию [25]. Гипероксалурия развивается при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Различают три механизма развития гипероксалурии:
1) повышенное потребление продуктов питания, которые богаты оксалатом и аскорбиновой кислотой, а также низкое потребление кальция (пищевая гипероксалурия);
2) повышенная экскреция оксалата с мочой у больных с синдромом мальабсорбции, воспалительными заболеваниями кишечника (энтеральная гипероксалурия);
3) наследственное заболевание, связанное со снижением активности аланил-глиоксилат-аминотрансферазы (первичная гипероксалурия) [26,27].
Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики
типов гиперкальциурии [321, 329, 484].
Метаболические нарушения при формировании чисто струвитных камней (без примесей других веществ) представляются более обширными, чем сообщалось ранее. Роль метаболической оценки и направленной медикаментозной терапии необходимо переосмыслить при ведении пациентов с чисто струвитными камнями [249].
Различные виды заболевания почек, как известно, связаны с гиперурикемией. С точки зрения развития МКБ, основным фактором риска является мочевой дефект окисления с постоянно кислой рН мочи, при этом необязательно наличие гиперурикемии или гиперурикурии. Метаболические заболевания с повышенной резистентностью к инсулину тесно связаны с мочевым дефектом окисления. Поэтому пациенты с мочекислыми почечными камнями должны быть тщательно обследованы на такие метаболические заболевания, а при их наличии необходимо назначение адекватного лечения [287]. Важное значение в патогенезе МКБ играют аспекты мембранной клеточной патологии, перекисного окисления липидов, ишемии и гипоксии почек, описано влияние гормонального баланса, и иннервации почек на усиление литогенных свойств мочи. Важным является тезис о вторичности анионных и катионных нарушений состава мочи от почечного клиренса натрия. Активный транспорт натрия с помощью мембранной Na+-АТФазы является движущей силой реабсорбции кальция, фосфатов, уратов, концентрация которых оказывает влияние на литогенные свойства мочи. Кроме того, от характера нарушения функции почечных канальцев зависит состав конкрементов и, наоборот, зная химический состав камня можно определить степень канальцевых нарушений и оценить роль различных отделов канальцев и собирательных трубочек в продукции мочевых камней [322].
Спектрофотометрическим методом было проведено исследование агрегации кристаллов ОК в моче, которая происходит при камнеобразовании, несмотря на защитный слой мочевых макромолекул. Самоаггрегация после адсорбции фосфатов кальция на поверхностях являлась важной составляющей так называемых бляшек Рэндалла. Агреггируемые на кристаллах мочевые макромолекулы, возможно, соединяют зоны электростатического отталкивания между кристаллами с одинаковым электрическим зарядом поверхности. Эти зоны расширяются путем разбавления мочи, что характеризуется снижением ионной силы. Уменьшение концентрации мочи путем увеличения диуреза является важным аспектом в метафилактике МКБ [294].
Уровень мочевой кислоты контролируется на генетическом уровне. Накопление мочевой кислоты в организме возможно при ускоренном включении аммиака в метаболиты для построения пуринового ядра, уменьшении выделения пуринов вследствие усиленной реабсорбции уратов и понижении выделения мочевой кислоты вследствие нарушения функции печени и аккумулирования уратов. При нарушении пуринового обмена возникает гиперпродукция мочевой кислоты, проявляющаяся гиперурикемией и гиперурикурией. При нарушении метаболизма пуринов в почках могут образовываться конкременты, состоящие из мочевой кислоты, солей мочевой кислоты, ксантина [24]. Из-за нарушения метаболизма пуринов возникает подагра, в зависимости от которой находится развитие МКБ (встречается такая коморбидность в 58% случаев). Особенностями клиники МКБ у больных подагрой являются: частые приступы почечных колик – 39,7%, самостоятельное отхождение конкрементов – 83,3%, хронический пиелонефрит – 72%. При этом основными звеньями патогенеза уролитиаза у больных подагрой являются: превышение гиперурикемии на 4.4%, снижение уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 9,7% и нарушение кровотока почечной паренхимы [33].
Значительное влияние на развитие МКБ оказывает комбинация уровней витамина D и кальция, влияющие на экскрецию с мочой кальция, гиперкальциурию de novo и развитие камня у пациентов с недостаточностью витамина D и МКБ. Поэтому пациентам с МКБ и недостаточностью указанных веществ, получающим добавки витамина D и кальция, рекомендуется проводить мониторинг 24-часовых образцов мочи и инструментальные методы исследования. Хоть размер выборки исследуемых пациентов был достаточно хорошим для проверки статистических результатов, однако необходимы дальнейшие проспективные исследования, чтобы подтвердить эти данные [303, 484]. Считается, что одним из факторов, влияющих на развитие кальциевого уролитиаза является витамин D, особая роль которого проявляется в наследственных формах гиперкальциурии, ассоциированных с дефектом гена VDR и повышенной его экспрессией. Предполагается, что витамин О-зависимая гиперкальциурия свойственна молодым пациентам с интактными почками, способными к синтезу активного метаболита витамина D - 1,25(ОН2)D, поэтому его исследование необходимо вдобавок к определению уровня 25(ОН)D [29].