Выбрать главу

Китайские ученые в своей статье 2015 года об эксперименте 2011-2012 года показали, что результат в случае диагностики МКБ методом рентгеновского цифрового томосинтеза (X-ray digital tomosynthesis (DTS)), практически не изменяется от влияния кишечных газов, кала и костей по сравнению с радиографией почек, мочеточников и мочевого пузыря. Использование результатов DTS с улучшенной скоростью обнаружения и определения камней позиционируется как та же функция радиографии [311].

Теперь подробнее по поводу лабораторной диагностики. Было выявлено, что у пациентов с кальциевым нефролитиазом (и соответственно с гиперкальциурией) начинается активная выработка двух цитокинов – моноцитарного хемоаттрактанта – 1 (monocyte chemoattractant-1 (MCP-1)) и высокомобильной группы бокс-1 (high-mobility group box 1 (HMGB1)). При определении их в моче у этих больных было определено, что MCP-1 и HMGB1 увеличиваются при кальциевой МКБ и гиперкальциурия может косвенно влиять (через активные формы кислорода) на другие факторы, стимулирующие выработку вышеуказанных цитокинов [237]. Н. Лаубе и соавторы, изучая кинетику формирования кристаллов оксалата кальция, наблюдали показатель относительной световой проницаемости мочи (relative light transmissivity (RLT)), от которого производными показателями являются порог термодинамического ингибирования образования кристаллов (BRI) и, соответственно, кинетика роста кристаллов по индексу риска БОНН (BONN-Risk-Index). Они выявили, что с увеличением термодинамического риска формирования кристаллов (то есть, рост индекса риска БОНН) увеличивается дисбаланс между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, что приводит к увеличению риска камнеобразования. Здоровые люди с повышенным индексом риска БОНН являются исключением из этой тенденции: моча термодинамически склонна к камнеобразованию, но у них присутствует кинетическое торможение, что предотвращает ядро от значительного увеличения [240].

После удаления камней, точный анализ состава мочевого камня является наиболее важной процедурой лабораторной диагностики для лечения и профилактики рецидивов у пациентов с МКБ. Наиболее распространенными методами для рутинного анализа камней являются инфракрасная спектроскопия, рентгеноструктурный и химический анализы. Целью исследования ученых из Отдела по уролитиазу Европейского общества урологов было оценить качество анализа мочевых камней в лабораториях Европы. Приняли участие девять лабораторий из восьми европейских стран, в шести контрольных обследованиях по анализу мочевых камней в Институте Биоаналитики (Бонн, Германия) в период между 2010-2014 годов. Каждый участник получил идентичные пробы для анализа камня. Были проанализированы в общей сложности 24 образца, включающие однотипные вещества и смеси из двух или трех компонентов. Оценка качества лабораторий в настоящем исследовании была основана на достижении 75% от максимальной суммы баллов, т. е. 99 баллов. Использовались методы инфракрасной спектроскопии, химического анализа и рентгеновской дифракции. В настоящем исследовании только 56% лабораторий, четыре с помощью инфракрасной спектроскопии и с помощью рентгеновской дифракции, выполнили требования к качеству. Согласно действующему стандарту, химический анализ, считается недостаточным анализом, в то время как инфракрасная спектроскопия и рентгеновская дифракция являются обязательными. Однако неудовлетворительные результаты инфракрасной спектроскопии подчеркнули важность оборудования, эталонных спектров и квалификации персонала для точного анализа состава камня. Регулярный контроль качества необходим при выполнении рутинных анализов камней [247].

Во Франции для достижения консенсуса группой экспертов по амбулаторной тактике ведения мочекаменной болезни был использован метод Дельфи. Были собраны 25 экспертов по пяти клиническим специальностям: общая врачебная практика, урология, нефрология, экстренная медицина и радиология. В каждом из трех раундов экспертов просили заполнить анкету. Порог 70% голосов был принят для утверждения консенсуса. Был проведен заключительный этап проверки с участием пяти дополнительных врачей общей практики. Двадцать экспертов, принявших участие в исследовании (пять урологов, четыре нефролога, четыре врача общей практики, четыре врача экстренной медицины и три радиолога) приняли решения, что большинство пациентов может лечиться амбулаторно (70.5% голосов), но биологические анализы (общий анализ мочи и культуры, креатинин в сыворотке крови ± β-ХГЧ сыворотки крови) и методы визуализации (УЗИ почек + рентген-исследование почки-мочеточники-мочевой пузырь или низкодозовое КТ) рекомендуется выполнить в течение 24 часов. Нестероидные противовоспалительные препараты являются анальгетиками выбора. Определение этиологической принадлежности должно быть выполнено после второго эпизода почечной колики. Последующая визуализация для больных МКБ должна проводиться ежегодно. Таким образом, были предложены междисциплинарные рекомендации по ведению больных с МКБ во Франции в первичном звене здравоохранения [268].

В последнее десятилетие был поставлен вопрос о необходимости исследования бактериальной культуры камня при проведении перкутанной нефролитотомии (ПНЛ), чтобы определить клиническую роль культуры камня в изменении плана лечения у больных с послеоперационным сепсисом. Были включены в общей сложности 79 ПНЛ-процедур, проведенные в период с июня 2012 по апрель 2013 года. Исследовались образцы предоперационной мочи, полученные фрагменты камня и трубки послеоперационных нефростом, определялась их культура и чувствительность к антибиотикам. Постоперационная культура была положительной только у 6 пациентов (7.6 %). Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) был диагностирован в первый постоперационный день у 12 пациентов (15.2 %). В результате проведенного исследования выявлено, что единственным предиктором ССВО был лейкоцитоз, а вышеуказанные образцы не имели никаких значимых прогностических проявлений. Культура камня была позитивной у 4 пациентов с ССВО, что привело к изменению плана лечения лишь у одного пациента. Эти данные не поддерживают внедрение рутинного исследования культуры камня при проведении ПНЛ, а также не дают доказательств о необходимости смены режима антибиотикотерапии в большинстве случаев, так как речь о смене антибиотика не идет в большинстве случаев [304].

Нарушение формирования белка Тамма-Хорсфалла (БТХ – уромодулина, который ингибирует кристаллизацию оксалатов in vitro), его сиалирования и образования мегамолекулярных комплексов свидетельствует о высокой вероятности возникновения камнеобразования. Определение БТХ может стать простым методом для ранней диагностики рецидивирующего нефролитиаза, основанном на регистрации в пробах мочи образования мегамолекулярных комплексов [325]. И наконец, информация, полученная из вопросника по используемой диете (FFQ) оказывает значительное влияние на оценку врачом рисков камнеобразования и в принятии решений по тактике ведения пациента с МКБ [254].

Современные методы лечения МКБ

Лечение МКБ делится на консервативное и хирургическое. Показаниями к активному выведению камня являются: постоянный рост камня, размер конкремента более 15 мм, камни менее 15 мм если наблюдение уже не является действием выбора, пациенты с высоким риском камнеобразования, обструкции мочевыводящих путей камнями, появление инфекции, «симптоматические» камни, утяжеляющие состояние коморбидные патологии, самостоятельный выбор пациента в различных ситуациях (например, профессия или поездки) [496].

Консервативная терапия подразумевает под собой применение медикаментозных препаратов и проводится в зависимости от выявленных этиологических факторов, нарушения обменных процессов, состояния уродинамики, функции почек, рН мочи и осложнений. Направления для воздействия консервативной терапии при МКБ: 1) выявление и коррекция метаболических нарушений; 2) противовоспалительная терапия; 3) воздействие на органную гемодинамику; 4) иммуномодуляция [319]. Консервативные методы лечения клинически эффективны со значительными выгодами при наличии мочеточниковых камней размером 0-4 мм [289]. К примеру, для расслабления мышц мочевыводящих путей необходимо ингибирование насосов кальциевого канала или блокада α1-рецепторов. В связи с этим применяют такие группы препаратов: