альфа - блокаторы с уровенем эффективности – 1В (тамсулозин, доксазозин, теразозин, альфузозин, нафтопидил);
блокаторы кальциевых каналов (доказан эффект только у нифедипина – 1А).
Препараты группы кортикостероидов совместно с препаратами группы альфа - блокаторов имеют эффект гораздо лучший (1В) нежели при монотерапии альфа-блокаторами, а кортикостероиды при монотерапии являются неэффективными [5]. Относительно альфа-блокаторов проводились рандомизированные контролируемые исследования – MEDLINE, Pre-MEDLINE, CINAHL, EMBASE, которые показали, что данные препараты являются достаточно эффективными. В зависимости от индивидуального подхода, с помощью них можно даже избежать хирургического вмешательства [12]. В условиях скорой помощи, применение тамсулозина совместно с ибупрофеном и оксикодоном оказалось гораздо эффективнее, чем отдельное применение ибупрофена с оксикодоном [13], к тому же это наиболее часто используемый препарат в рандомизированных контролируемых исследованиях [5], что выводит тамсулозин на лидирующие позиции в лечении МКБ. Появился новый оригинальный антагонист кальция, производное бензопирана – диуманкал, который рекомендуется использовать по новым показаниям в клинической практике при комплексном лечении больных уретеролитиазом в дозе 30 мг/сут. [28]. В российской литературе по урологии преимущество в лечении отдается консервативной терапии, поскольку хирургическое лечение «избавит больного только от камня», а необходимо влияние на все биохимические процессы камнеобразования. В качестве медикаментозной терапии применяют такие препараты: при наличии камня размером до 0,5 см. – группа терпенов (цистенал, артемизол, ависан и др.), препараты которой оказывают бактериостатическое, спазмолитическое и седативное действие. Применяют также экстракт марены красильной сухой, окисляющей мочу и обладающей диуретическими и спазмолитическими свойствами. Особенно актуальны эти препараты после проведения дистанционной литотрипсии (фрагментации камней) и отсутствии симптомов обструктивного пиелонефрита. Для купирования почечной колики необходимо специфическое лечение, при котором применяют тепловые процедуры, препараты группы анальгетиков и спазмолитиков (диклофенак, баралгин, промедол, платифиллин, папаверин и др.) [7].
Новые фармакологические подходы в таргетной патогенетической коррекции кальций-оксалатного нефролитиаза включают в себя применение таких препаратов:
менадиона натрия бисульфита (стимулирует образование фрагмента протромбина-1 в почечных канальцах вследствие увеличения выработки протромбина в печени);
пиоглитазона (повышает чувствительность почечных тканей к инсулину);
нифедипина (ингибирует начальную фазу кристаллизации за счет блокады кальциевых каналов на мембране нефроцитов);
препаратов природного происхождения, например, гистохрома; применение фитокомплексов (экстрактов из культуры клеток марены сердцелистной и культуры клеток маакии амурской), которые обладают политаргетным антилитогенным действием (в т.ч. снижают пересыщение мочи ионами кальция, ослабляют оксидативный стресс, усиливают антиоксидантную защиту почечных тканей и др.);
альфа-токоферола ацетат (нормализует экспрессию внутрипочечных ингибиторов кристаллизации и снижает пересыщение мочи оксалат-ионами);
натрия цитрата, натрия фитата и натрия пирофосфата (ослабляют оксидативное повреждение нефроцитов и нормализуют экспрессию внутрипочечных ингибиторов кристаллизации).
Эти данные можно использовать в дальнейших исследованиях эффективности данной терапии [36]. При различных видах нарушения обмена веществ имеет значение назначение патогенетического лечения, влияющего на эти процессы:
При нарушении пуринового обмена и уратных камнях рекомендуется применение диеты, способствующей снижению уровня мочевой кислоты. Медикаментозная терапия: ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), урикуретики (бензбромарон), цитратные смеси (блемарен, уралит U).
При нарушении щавелевокислого обмена и кальций-оксалатных камнях – также применение диеты с ограниченным введением щавелевой кислоты, медикаменты – витамин В6, окись магния.
При гиперкальциурии необходимо назначение тиазидов (гидрохлортиазида) и бифосфонатов (например, этидроновой кислоты).
Лечение фосфатурии предусматривает диету с низким содержанием кальция, применяют бифосфонаты (этидроновая кислота), бензойную кислоту, хлорид аммония.
При кристаллурии фосфатов и цистиновых камнях – ежедневно 3 литра жидкости, цитратные смеси - «золотой стандарт» консервативной терапии, обеспечивающий дозозависимое ощелачивание мочи без изменения кислотно-основного баланса крови (цитрат инактивирует фосфатзависимую глутаминазу, приводя к угнетению аммониогенеза, что повышает выделение калия и натрия с мочой и приводит к смещению pH мочи в сторону алкалоза; растворение камней происходит вследствие замещения водорода гидроксильных групп мочевой кислоты во 2-м и 6-м положениях пуринового ядра щелочными металлами, поступающими из цитратов [24]), спазмолитики и анальгетики по показаниям.
У пациентов с высоким риском рецидивирования кальций-оксалатного уролитиаза необходимо определять суточную экскрецию цитрата, при этом диагноз гипоцитратурии требует длительного курса терапии с применением цитратных смесей с перерывом не более чем шесть месяцев и обязательным поддержанием адекватного диуреза [297]. В одном из исследований (2013 год) изучались фармакологические пути снижения пересыщения мочи ионами оксалатов, фосфатов и кальция в коррекции экспериментального оксалатного нефролитиаза. Были сделаны выводы: использование комбинации из натрия цитрата, натрия пирофосфата и натрия сульфита привело к выраженному торможению пересыщения мочи, сопровождавшееся сдвигом кислотности мочи в щелочную сторону, снижением активности маркерных ферментов повреждения и уменьшением количества и размеров кальциевых депозитов. Подобное заключение позволяет в дальнейшем подробнее исследовать этот вопрос [34].
У пациентов с мочекислой и оксалат-кальциевой МКБ, показаниями к применению цитратных смесей являются наличие камней мочевой кислоты, кристаллурия мочевой кислоты и/или оксалатов. Снижение рН мочи до 6.2-6.8-7.2 является критерием правильно подобранной дозы. Было показано, что цитратные смеси – это высокоэффективное средство для лечения и профилактики кристаллурии мочевой кислоты и оксалата кальция при уролитиазе. Кроме того, его эффективность в растворении мочекислых камней при отсутствии инфекционного воспалительного процесса составляет 82.3% [298]. Аллопуринол в комбинации с цитратными смесями при лечении больных мочекислым уролитиазом обладают высокой метаболической эффективностью, составляющей 98,6% и проявляющейся снижением или нормализацией уровней гиперурикемии и/или гиперурикурии и подщелачиванием мочи [323]. Цитрат является более эффективным, чем использование фитотерапии для уменьшения размера конкрементов в мочевыводящих путях и снижения скорости экскреции мочевой кислоты с мочой. Препарат, содержащий двуплодник стебельковый (Didymocarpus pedicellata), в сочетании с другими фитосредствами, индуцирует измельчение камня и очищает мочевыводящие пути от него гораздо эффективнее, по сравнению с плацебо. Значительными ограничениями в применимости этих результатов являются низкое качество доказательств и погрешности в многочисленных источниках, оценивающих данные исследования [273].