В подтверждение этого можно сослаться на А. В. Снежневского (1968), называющего в качестве главного критерия нозологической самостоятельности психической болезни единство этиологии и патогенеза. Однако он же при этом замечает, что «у ряда психических болезней найдена причина, но еще не исследован патогенез. В других болезнях более совершенно изучен патогенез, но неизвестна этиология. Многие психические болезни выделены в качестве нозологических единиц лишь на основании единообразия клинического выражения» (с.131). Следовательно, диагноз «задержка психического развития» или «пограничная интеллектуальная недостаточность» не является диагнозом в строго клиническом смысле, поскольку охватывает группу, крайне разнородную не только по этиологии и патогенезу, но и по клиническим своим проявлениям. Поэтому право на существование такой диагноз получает не столько по клиническим, сколько по социальным основаниям, отражая потребность в распределении детей по разным образовательным структурам, учитывающим разный уровень их возможностей в обучении.
Вместе с тем, абсолютно неправомерным было бы отрицание важной роли клинического анализа этих состояний, поскольку хорошо известно, что в их формировании ведущее значение часто приобретают факторы патобиологического ряда, создающие органические предпосылки интеллектуальной недостаточности, отражающиеся на темпах и качестве психосоциального развития ребенка и нередко способствующие возникновению аффективных и поведенческих расстройств. Однако на практике значительный потенциал аналитических возможностей клинико-психопатологического метода исследования часто остается нереализованным, так как установка на нозологический диагноз, доминирующая в клиническом мышлении, требует, главным образом, констатации, описания и сведения к той или иной диагностической формуле выявляемых у ребенка симптомов.
Возможно, такая схема является достаточной, если речь идет о психических заболеваниях, где установление нозологического диагноза, в том числе «развернутого» на синдромологическом уровне, имеет основной своей практической целью обоснованное оказание врачебной помощи, заключающейся, главным образом, в применении тех или иных медикаментозно-терапевтических схем. Однако при нарушениях психического развития эта задача является второстепенной, на первый же план выступает задача комплексной психолого-педагогической коррекции выявляемых у ребенка дефицитов и искажений развития, коррекции, основанной на всей совокупности знаний о сущности этих нарушений, их иерархии и, конечно же, об удельном весе и конкретной трансформации органических расстройств в их структуре. Нозологический же диагноз в данном случае (так же как, впрочем, и синдромологический) анализа подобных трансформаций не предусматривает, поэтому, на наш взгляд, он может претендовать лишь на роль первичного, ориентировочного, приблизительного знания о ребенке, если, конечно, не рассматривать его лишь как средство селекции.
Понимание недостаточности нозологического принципа диагностики для оказания больному помощи, во многом выходящей за границы чисто врачебной компетенции, но имеющей при этом важное значение для его успешной адаптации и реабилитации, послужило основанием для введения и разработки понятия функционального диагноза (Т. А. Гейер, 1933; Д. Е. Мелехов, 1947; В. М. Воловик, 1975; В. В. Ковалев, 1981, 1985). В самом общем виде в психиатрии под ним подразумевается «диагноз индивидуальных особенностей заболевания, болезненных изменений и сохранных свойств личности, реакций личности на болезнь, преморбидного состояния социальной адаптации и ее возможностей в условиях болезни» (В. В. Ковалев, 1985, с. 251). При этом подчеркивается неразрывная связь функционального диагноза с клиническим, что отражает единство биологического и социального в психиатрической диагностике.
Достоинства идеи функционального диагноза очевидны уже хотя бы потому, что он предписывает необходимость анализа индивидуальных особенностей заболевания, что является важным условием повышения эффективности помощи пациенту, адресованной к тому же социально-психологическому уровню его личности. Вместе с тем отведение функциональному диагнозу роли некоего отнюдь не обязательного дополнения к клинической квалификации тех или иных психических нарушений, особенно если речь идет о ребенке, представляется не вполне логичным и правомерным, если вспомнить объективные трудности нозологической диагностики в детском возрасте и особенно дифференциальной диагностики нарушений психического развития.