Коленные суставы
Genu valgum (Х-образные колени) считаются нормой у детей в возрасте от 2 до 6 лет. Однако к 6–7 годам физиологическая Х-образность должна уменьшаться, и угол вальгуса у молодых взрослых людей не должен превышать 5–7°. При genu valgum механические оси нижних конечностей смещаются латерально. Если угол genu valgum превышает 30° и сохраняется после 8-летнего возраста, могут произойти структурные изменения. В результате увеличения момента силы, действующего на коленный сустав, медиальные суставные структуры подвергаются аномальной нагрузке растяжения или расхождения, а латеральные структуры — аномальной компрессии (рис. 5.16). Коленная чашечка может смещаться наружу и быть, таким образом, предрасположенной к подвывиху.
Рис. 5.16. При Х-образных коленях внутренняя часть коленного сустава подвергается нагрузке растяжения, а наружная часть — компрессионной нагрузке
Затрагивается также и стопа, поскольку гравитационный момент, действующий на стопу при genu valgum стремится к пронации стопы с соответствующим увеличением нагрузки на медиальный продольный свод и его опорные структуры. Равным образом возрастает аномальная весовая нагрузка на заднюю медиальную часть пяточной кости (вальгусный крутящий момент). Дополнительно связанные с этим изменения могут включать в себя плоскостопие, латеральное скручивание большой берцовой кости, латеральный подвывих коленной чашечки и контралатеральную ротацию поясничного отдела позвоночника.
Genu varum (О-образные ноги) — это состояние, в котором колени широко разведены при поставленных вместе стопах и касающихся друг друга лодыжках. Небольшая степень genu varum считается нормальной при рождении и до возраста 3–4 года. Физиологическое искривление симметрично, и происходит как за счет бедренной, так и большой берцовой кости. В результате увеличения компрессионных усилий может происходить утолщение коркового слоя на медиальной вогнутости как бедренной, так и большой берцовой кости, а коленная чашечка может смещаться внутрь. Некоторые из наиболее распространенных причин genu varum: нехватка витамина D, рахит, остеохондрит, или травма эпифиза.
Косые коленные чашечки (по аналогии с косоглазием) — это такое их положение, при котором верхний медиальный полюс чашечки направлен внутрь, а нижний полюс — наружу (рис. 5.17,а). Такое измененное положение коленных чашечек может наблюдаться на одном или обоих коленях и может быть признаком увеличенного медиального скручивания бедренной кости (избыточная бедренная антеверсия) или медиальной ротации большой берцовой кости. В этом состоянии может увеличиваться угол Q, и контроль коленной чашечки может оказаться затрудненным.
Рис. 5.17. Косые и развернутые коленные чашечки:
а — при скошенных коленных чашечках верхний медиальный полюс чашечки направлен медиально, а нижний — латерально;
b — при развороте чашечек наружу («глаза кузнечика») чашечки располагаются высоко и латерально, направлены вверх и наружу
Развернутые коленные чашечки («глаза кузнечика») — это латеральное смещение чашечек, при котором они направлены вверх и наружу (рис. 5.17,b). За более высокое, чем в норме, положение коленной чашечки (patella alta) может отвечать аномально длинная связка коленной чашечки. Медиальная ротация коленной чашечки вызывается либо ретроверсией бедренной кости, либо латеральным скручиванием большой берцовой кости. Разворот коленных чашечек наружу приводит к затруднениям их контроля и уменьшению их стабильности.
Позвоночник
Сколиоз. Сколиоз — это стойкое патологическое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. (Искривления в сагиттальной плоскости называются кифозами и лордозами.) Сколиозы разделяют на неструктурные, или простые, и структурные, или сложные.
Неструктурные сколиозы возникают после рождения. Такие искривления позвоночника часто называют функциональным сколиозом, так как не происходит грубых анатомических изменений позвонков, нет фиксированной ротации позвоночника. Неструктурные сколиозы выявляют при нарушении осанки, укорочении одной ноги, рефлекторном отклонении позвоночника, воспалении тканей, расположенных рядом с позвоночником. Резкое боковое искривление позвоночника возникает при болевом синдроме или истерии. Как правило, после устранения причины форма позвоночника восстанавливается. Например, оперативное удлинение нижней конечности выравнивает положение таза и устраняет компенсаторное боковое искривление позвоночника (так называемый статический, или гравитационный, сколиоз).