Ранее считалось, что НАЖБП в целом чаще развивается у мужчин [17]. К настоящему времени установлено, что НАЖБП формируется у мужчин в относительно более раннем возрасте. Однако понимание демографических предикторов НАЖБП радикально изменилось, поскольку в абсолютном исчислении большинство пациентов с НАЖБП — женщины в перименопаузе или более молодые женщины с синдромом поликистозных яичников или дисфункцией яичников другой этиологии (рис. 7).
Рис. 7. Предикторы развития НАЖБП у женщин (модифицировано по BallestriS étal., 2017) [18]
Так или иначе дефицит эстрогенов и его метаболические последствия гендерно «сближает» пациентов с НАЖБП и в амбулаторной практике формирует «целевую» группу пациентов из менопаузальных женщин [18].
Среди других эпидемиологических предикторов НАЖБП выделяют семейную предрасположенность к гипертонии, ожирению и нарушению липидного обмена. С прогрессированием НАСГ связывают полигенную предрасположенность к развитию инсулинорезистентности. В ее развитии участвуют мутации генов субстрата инсулинового рецептора (СИР-1), гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, b3-адренорецепторов, фактора некроза опухолей-α (ФНО-а), разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина (увеличение экспрессии Rad-белка и UPC-1 ингибитора тирозинкиназы инсулинового рецептора в мышечной ткани, снижение мембранной концентрации и активности внутриклеточных транспортеров глюкозы GLUT-4 в мышечной ткани). С высоким риском НАЖБП и риском гепато-целлюлярного рака ассоциированы мутации PNPLA3-I148M и NCAN rs 2228603 [19]. Однако доля «наследственных» случаев НАЖБП по данным генетических исследований последних двух десятилетий колеблется около 10 %, что закономерно требует обратить внимание исследователей на фенотипические механизмы развития заболевания, в частности, на последствия взаимодействия генома с окружающей средой и рационом питания, расовые различия, факторы, влияющие на развитие хронического воспаления [19]. Отдельного внимания заслуживает диагностика НАЖБП у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, но употребляющих спиртные напитки в «безопасных» дозах. Очевидно, что сочетание алкогольной и неалкогольной этиологии жировой инфильтрации широко распространено в медицинской практике. С одной стороны, доказано, что сочетание метаболической и алкогольной этиологии взаимно отягощает жировую инфильтрацию печени и ассоциировано с более высоким риском прогрессирования патологии печени и всех системных проявлений [23]. В этой связи понятна необходимость исключать из категории НАЖБП пациентов, хронически злоупотребляющих алкоголем, так как алкогольная болезнь печени сопряжена с высоким независимым риском прогрессирования, общим негативным прогнозом и отсутствием терапевтической перспективы вплоть до достижения прекращения алкоголизации. С другой стороны, заключение о «безопасном» или «небезопасном» употреблении спиртного основывается на добровольном сообщении пациента и до момента появления соматогенных эквивалентов алкогольной поливисцероатии никак не может быть проверено клинически (табл. 2).
Таблица 2
Ориентировочная оценка «опасного» для здоровья употребления спиртных напитков [24]
Считается, что соматические эквиваленты злоупотребления алкоголем (алкогольная поливисцеропатия) развиваются при хронической алкогольной интоксикации — регулярном (> 5 дней в неделю) употреблении спиртных напитков в дозах, превышающих безопасные. Размер безопасной дозы определен усредненно, на основании данных научных исследований (табл. 2).
По-видимому, в каждом конкретном случае представление о наличии у пациента хронической алкогольной интоксикации должно быть обосновано в соответствии с международными стандартами: на результатах теста AUDIT, сетки LE-GO и др.
Таким образом, в общей практике НАЖБП диагностируют при выявлении жировой инфильтрации и по совокупным клинико-лабораторным данным в том случае, если пациент:
1) не злоупотребляет алкоголем;
2) не принимает лекарственных препаратов, которые могут стать причиной вторичного стеатоза;
3) не имеет наследственных заболеваний, приводящих к микро- или макровезикулярному стеатозу печени.
Глава 3
Печень и метаболизм липидов
Понимание патогенеза НАЖБП невозможно без рассмотрения роли печени в нормальном системном метаболизме липидов. Печень — главный регулятор метаболизма липидов.