Так оно и пошло: все больше деталей, все больше различий между ними, больше терминов, больше предупреждений, больше технического языка.
В конечном счете защитные колпачки на генераторы установлены не были, а сами генераторы оказались в картонных коробках. Через несколько недель они были привезены в отдел доставки компании SabreTech. Там они находились, пока одному из сотрудников не поручили очистить помещение. Сотруднику показалось, что разумно будет отправить эти коробки в штаб-квартиру авиакомпании Valujet в Атланте.
На генераторах имелись зеленые бирки. Технически такая зеленая бирка означает «ремонтопригодный», однако непонятно, что именно под этим имели в виду сами техники. Сотрудник, которому было поручено «разобраться» с устройствами, подумал, что бирки означают «необслуживаемые» или «не подлежащие обслуживанию». Другой сотрудник заполнил транспортно-сопроводительную накладную и поставил кавычки вокруг слов «5 коробок» и «пустые». У него просто была такая привычка – заключать слова в кавычки.
И вот эти коробки последовательно перемещались внутри системы – от техников к другим сотрудникам, от работников аэропорта до багажного отсека авиалайнера. Команда самолета не обнаружила проблему, и командир воздушного судна Кьюбек подписала полетные документы. «В результате пала последняя линия обороны пассажиров, – писал Лангуиш. – Им не повезло, и система убила их».
Расследования аварий поезда № 112 в вашингтонском метро и рейса 592 авиакомпании Valujet показали, что обе катастрофы произошли по одной и той же причине: возрастающей сложности наших систем. Когда поезд № 112 врезался в другой состав, продюсер радиокомпании National Public Radio Жасмин Гарсд{9} находилась за несколько вагонов от головного. «Столкновение было похоже на то, как если бы очень быстрое кино неожиданно остановилось с ужасным скрежетом, – вспоминала она. – Я думаю, в такие моменты каждый осознает две вещи: как мы малы и уязвимы в этом мире гигантских машин, которые сами же и построили, и насколько слабо мы осознаем эту уязвимость».
Но существует надежда. За последние несколько десятков лет наши знания сложности систем, организационного поведения и когнитивной психологии показали нам путь к постижению того, как маленькие ошибки перерастают в огромные неудачи. Мы начинаем не только осознавать, как случаются все эти инциденты, но и понимать, как небольшие шаги могут предотвращать их. В мире есть группа компаний, исследователей и команд, которые ведут поиск революционных способов предупреждения катастроф. И для этого не нужны самые продвинутые технологии или миллионные бюджеты.
Весной 2016 года мы организовали выступление Бена Бермана перед аудиторией, которой интересны уроки авиации, применимые в сфере управления рисками. Это была очень разноплановая аудитория: работники кадровых подразделений, государственные служащие, предприниматели, врачи, сотрудники некоммерческих организаций и юристы и даже кое-кто из сферы моды. Дело в том, что уроки Бермана размывают границы между сферами человеческой деятельности. «Сбои в работе систем, – говорил Берман своим слушателям, – невероятно дорого обходятся и часто недооцениваются. Вы наверняка столкнетесь с ними в вашей карьере или личной жизни». Здесь Бен сделал паузу и внимательно посмотрел на аудиторию: «Я думаю, что хорошая новость заключается в том, что вы действительно можете повлиять на ситуацию».
Часть первая. Неудачи вокруг нас
1. Опасная зона
«О, это будет очень весело»
I
Атомная электростанция (АЭС) Ventana расположилась у подножия величественной горной гряды Сан-Габриэль, всего в 65 км к востоку от Лос-Анджелеса. Однажды в конце 70-х годов станция испытала непонятные толчки. Когда на АЭС раздались сигналы тревоги и аварийные лампочки вспыхнули на приборах, в помещении щита управления станции началась паника. На консолях, где теснились датчики и измерительные приборы, один из индикаторов показывал, что уровень охлаждающей жидкости в активной зоне реактора достиг опасно высокого значения. Работавшая в зале смена, состоявшая из специалистов компании California Gas and Electric, открыла электромагнитные клапаны компенсатора давления, чтобы убрать из реактора лишнюю воду. Однако на самом деле ее уровень в активной зоне не был высоким. Напротив, в реальности он оказался настолько низким, что лишь на несколько сантиметров покрывал твэлы (тепловыделяющие элементы) реактора. В конечном счете начальник смены понял, что индикатор уровня воды давал неверные показания – и все из-за заклинившей в приборе стрелки. С большим трудом команде операторов удалось закрыть клапаны, чтобы предотвратить расплавление твэлов. В течение нескольких страшных минут АЭС находилась на грани ядерной катастрофы.
9
Из радиопередачи: