Особенно часто в патогенности винят психические травмы, комплексы и конфликты, о которых часто говорят, но которые нужно расценивать не как патогенные, а лишь как патогномические. То, что психические травмы и комплексы вообще возникают и что человек не может с ними справиться, уже относится к сфере симптоматологии, но никак не к этиологии соответствующего психоза.
Возьмем, к примеру, эндогенную депрессию! Как мы уже пытались доказать ранее, при ней человек очень интенсивно переживает и проживает свойственное людям напряжение между сущим и должным. То, что человек задолжал своим сущим своему должному, он рассматривает под увеличивающей, искажающей лупой своей эндогенной депрессии. Расстояние между сущим и должным расценивается как пропасть. Однако само по себе напряжение между тем, что есть, и тем, что должно быть (напряжение бытия, как мы его называем), неотъемлемо и неискоренимо. Пока человек находится в сознании, его сущее всегда остается в долгу перед должным. Ни в коем случае это чрезмерное напряжение бытия, это превратившееся в пропасть ощущение расстояния не привело к эндогенной депрессии (в смысле патогенеза); скорее эндогенная депрессия вызвала появление пропасти (в смысле патогномики). Не напряжение бытия делает человека больным, а заболевание эндогенной депрессией заставляет больного воспринимать это напряжение искаженно и преувеличенно.
Что же такое эндогенная депрессия как таковая? Несмотря ни на что, она остается чем-то соматогенным – неким соматозом. Точнее всего ее можно охарактеризовать как пониженную витальность. Допустимо также говорить о понижении уровня «биотонуса» (Эвальд).
Что, если при понижении уровня воды, отливе становится виден риф? Никто не осмелится утверждать, что риф есть причина отлива. Напротив, при отливе он просто становится видимым. Не так ли обстоит дело с расстоянием между сущим и должным? Не становится ли оно видимым при эндогенной депрессии вследствие понижения витального тонуса? Итак, мы можем утверждать следующее: в сколь малой степени появляющийся риф обусловлен отливом, в столь же малой степени психоз обусловлен психической травмой, комплексом или конфликтом.
Продолжим наше сравнение с отливом: если он становится сильнее, риф тоже становится больше. Аналогичное обнаруживается и в ситуации со снижением уровня витальности, называемой эндогенной депрессией.
Нам известен случай пациентки с эндогенной депрессией, которая во время Первой мировой войны временно служила почтальоном, заменяя раненых коллег, и спустя десятилетия, находясь в фазе эндогенной депрессии, утверждала во время беседы с врачом, что украла тогда мешок с письмами. Как известно, у эндогенно-депрессивных пациентов едва ли возможно наличие реальной вины в их безумных самоупреках. И правда, во время дальнейших расспросов выяснилось, что эта кража касалась старого пустого почтового мешка – без корреспонденции! Тот факт, что пациентка вообще вспомнила об этом несущественном проступке, служит как раз таки проявлением эндогенной депрессии, но не ее причиной. Ни большая субъективная, ни объективная вина не были в этом случае патогенными; они являлись патогномичными.
Причина и пусковой механизм
Помимо путаницы с проявлением и причиной заболевания, о которой мы говорили выше, психиатрия нередко совершает ошибку, не различая истинную психическую причину и психический пусковой механизм. Заболевания, которые лишь запускаются из психического (а не имеют в нем причину), не заслуживают называться психогенными, речь в таких случаях идет о псевдопсихогенезе.
Довольно банально указывать на то, что психические заболевания, в том числе и психозы, могут быть спровоцированы, например, возбуждением. Однако здесь нужно помнить, что подобное возбуждение не всегда связано с боязнью. Спровоцировать психическую болезнь может не только лишь возбуждение, связанное с боязнью, но и возбуждение радостное. Так или иначе, речь идет о своего рода влиянии стресса. С другой стороны, нельзя упускать из виду, что касаемо пускового механизма в психическом важную роль в качестве патогенного фактора может играть не только чрезмерное напряжение, но и его прекращение (если оно происходит внезапно). Обычно здесь я привожу в пример характерные ситуации освобождения из концентрационного лагеря или военного плена[93].
Суть психотических заболеваний такова, что они при определенных обстоятельствах вообще не нуждаются в пусковом механизме. Возьмем оговоренный нами пример концентрационного лагеря. Нам известен пациент, который страдал в лагере Дахау манией, но после своего освобождения, несмотря на радостную внезапно представившуюся возможность удачной эмиграции, скатился в тяжелую депрессию. Все это говорит о безусловной независимости истинного психоза от судьбы или, если угодно, о судьбоносности самих психических процессов. В этом отношении статистические исследования Хиршмана дали достаточно доказательств относительной «устойчивости к влиянию окружающей среды» психозов и даже неврозов[94].
93
Ср. V. E. Frankl, Ärztliche Seelsorge, 1. Auflage, Wien, 1946, 81: «Внезапная разрядка, освобождение от эмоционального давления, означает… опасность… В характерологическом отношении здесь появляется угроза душевного аналога кессонной болезни».
94
Макс Малцахер, Йорг Мерц и Даниэль Эбнётер (“Einschneidende Lebensereignisse im Vorfeld akuter schizophrener Episoden”, Arch. Psychiatr. Nervenhk. 230, 227, 1981) из руководства исследованиями Психиатрической клиники при Университете Цюриха при выборочной пробе 70 пациентов, заболевших шизофреническим психозом, не подтвердили, что радикальные жизненные события несут в себе функцию запуска шизофренического психоза, о чем говорят Браун и Бирли.