Рис. 7
Вегетативная скрытая рецидивирующая эндогенная депрессия как таковая, как эндогенная несет с собой готовность к страху; эта готовность к страху сама по себе бессодержательна: как любая готовность к страху, она ищет (и всегда находит) содержание. В данном конкретном случае оно связалось у пациента с головной болью, чтобы потом найти своего рода опору в деталях семейного анамнеза, а именно в факте опухоли головного мозга, которой страдал дядя пациента. Опухоль мозга становится тогда конкретным предметом страха, предметом фобии, в которую будто конденсируется смутный, бессодержательный страх, при этом головная боль и болезнь дяди образуют своего рода ядро конденсации. Страх перед тем, что причина головной боли может быть в опухоли мозга, ведет к усиленному самонаблюдению за головной болью, а одно это самонаблюдение понятным образом способствует выраженности симптомов, и на этом круг замыкается.
Теперь поговорим о соматопсихической симультанной терапии, она должна (в соответствии с представленным выше кругом) представлять собой комплексную атаку, направленную против максимального количества «атакуемых объектов»: для начала нужно открыть огонь против эндогенно-депрессивной подструктуры данного случая, используя целенаправленную медикаментозную терапию. То, как нужно работать с данным случаем с психической точки зрения, проистекает из следующих замечаний.
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИЕЙ
Поликлиническое сопровождение и лечение в стационаре
Ввиду принципиального, то есть первичного соматогенеза само собой разумеется, что для психотерапии подходят не слишком тяжелые случаи. Мы не хотим этим сказать, что психотерапия эндогенных депрессий должна ограничиваться амбулаторным лечением в поликлинических рамках. Иначе говоря, не следует думать, будто круг случаев, которые мы принимаем во внимание, полностью совпадает с тем кругом, который попадает в рамки поликлинического сопровождения, или будто показание к госпитализации (с одной стороны) исключает показание к психотерапии (с другой стороны). Нам знакомы следующие подобные показания: показания к госпитализации с целью лечения и показания к госпитализации на основании самого заболевания.
Показания к госпитализации с целью лечения
Как классическая шоковая терапия, так и медикаментозные методы (последние в тех случаях, когда медикаменты применяют в высоких дозах) в общем требуют, покуда они должны применяться lege handis[114], стационарного размещения. Понятно, что и в этих случаях не стоит отказываться от параллельной психотерапии.
Показания к госпитализации на основании самого заболевания
В этом отношении существуют два основания, которые побуждают нас к изоляции больного, поскольку состояния эндогенной депрессии сопровождаются типичной для нее склонностью к самообвинениям и поскольку они пробуждают не менее типичную склонность к самоубийству.
Склонность к самообвинениям
Смысл госпитализации в таких случаях заключается в том, что с ее помощью происходит отдаление пациента от среды, которая связана с цепочкой обязанностей, будь они семейной или профессиональной природы. Речь при этом идет об обязанностях, которые постоянно сталкивают пациента с тем, что мы хотели бы назвать триадой неудач; это три вида несостоятельности, от которой пациент сильно страдает: