• его нетрудоспособность,
• его неспособность к наслаждению
• и в случаях melancholia anaesthetica[115] его неспособность к страданию.
Нетрудоспособность пациента становится содержанием и предметом упреков, которые он выставляет сам себе, но которые он также выслушивает и от других, что льет воду на мельницу его самообвинения. Аналогично на руку самообвинениям работают и упреки-пожелания, которые заключаются в том, что пациенту нужно собраться; они могут вызвать парадоксальный, нежелательный эффект, если попытка пациента собраться не приведет к успеху и это будет записано им на счет его личной несостоятельности; это еще более отяготит его субъективную личную вину.
То же касается и простодушных рекомендаций развлечься, которые, в свою очередь, пренебрегают неспособностью пациента уже не к труду, а к наслаждению.
Склонность к самоубийству и показания к изоляции
Ввиду растущей угрозы, которая представляет для пациента его склонность к самоубийству, показана не только госпитализация, но и скорее изоляция. Поскольку необходимо оценить, насколько угроза самоубийства сильна и, в зависимости от этого, нужно ли поместить пациента в закрытое лечебное учреждение или, наоборот, выписать его оттуда, мы приводим здесь наш стандартный метод, который хорошо зарекомендовал себя (не только у нас). Этот метод позволяет нам установить степень опасности самоубийства или выявить диссимуляцию суицидальной тенденции.
Для начала мы задаем больному вопрос, подумывает ли он (еще) о самоубийстве. В любом случае (если он говорит правду или происходит диссимиляция реальных суицидальных намерений) он будет отвечать отрицательно. Затем мы предлагаем ему второй вопрос, пускай он и звучит жестко: почему он (больше) не хочет лишить себя жизни. Мы регулярно наблюдаем, что тот, у кого нет реальных суицидальных намерений, имеет наготове целый ряд причин и аргументов, свидетельствующих против того, чтобы он смог отбросить свою жизнь: он все еще не считает свою болезнь неизлечимой, уважает свою семью, должен помнить о своих обязательствах на работе, соблюдает свой долг, будучи религиозным человеком и т. д.; в то время как тот, кто лишь диссимулирует свои суицидальные намерения, при ответе на наш вопрос открывает нам правду о себе молчанием, характерным смущением, потому как у него нет аргументов, которые говорили бы в пользу отказа от самоубийства. Как следствие, пациент не в состоянии указать нам на какой-то мотив, что он (якобы) будет держаться подальше от мысли о самоубийстве. Если речь идет об уже изолированных пациентах, обычно они начинают настаивать на своей выписке или уверять, что ей не мешают никакие суицидальные намерения.
Здесь необходимо заметить, что в нашей диагностической беседе речь идет о поисках доказательств (скрытых или явных) суицидальных намерений, а не просто о суицидальных мыслях, ведь, в отличие от суицидальных мыслей, намерения подразумевают также и определенную позицию пациента по отношению к этим мыслям, а сами мысли, по эту сторону отношения к ним, здесь не имеют значения. Нам важен скорее ответ на вопрос о том, какие выводы делает пациент из своих суицидальных мыслей, роящихся у него в голове, – идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот, дистанцируется от них. То, что такое дистанцирование (как способ и возможность личностной позиции по отношению к процессу организменного заболевания) возможно, по крайней мере в смысле факультатива, и, более того, даже способно стать фактом, подвергшись терапевтической актуализации, является клиническим эмпиризмом, которому, к сожалению, слишком уж часто угрожает забвение.
Мы сами стараемся блокировать трансформацию суицидальных мыслей в намерения и тем более осуществление суицидальных действий, противопоставляя одну из тенденций, о которых шла речь в связи с эндогенными депрессиями, другой: тенденцию к самообвинению мы сталкиваем с тенденцией к самоубийству. В соответствующем случае мы затрагиваем в беседе с больным тот риск, который мы берем на себя, оставляя его на амбулаторном лечении: мы рисуем пациенту картину того, что ему придется взять на свою совесть, если дело все же дойдет до попытки самоубийства; мы рисуем ему картину «преступного дела», грозящего лечащему врачу и медсестрам и т. д., тем самым уже проникнув в область психотерапии при эндогенных депрессиях.
115
Melancholia anaesthetica (лат.) – бесчувственная меланхолия.