Следующий случай тоже кажется нам во многих отношениях показательным.
Речь идет о молодой пациентке, поступившей к нам из другой страны, где она состояла в течение шести лет на лечении у психоаналитика, посещая ее шесть часов в неделю. По сторонним причинам пациентка была вынуждена прекратить лечение. После того как она сообщила об этом психоаналитику, та сказала, что об этом не может быть и речи, поскольку непосредственно анализ еще не начался и из-за сопротивления пациентки не мог быть успешным. Мы диагностировали у пациентки в первую очередь гиперкортикоз и деперсонализацию. После получения дезоксикортикостерона, как гласил отчет лечащего терапевта, «пациентке стало лучше не только в отношении деперсонализации, но и физиологически (в начале нашего лечения пациентка была вынуждена оставаться в постели); она прибавила в весе, приступы перестали ее беспокоить, она закончила диссертацию и не нуждается больше в лечении».
И снова мы видим следующее: чтобы диагностировать невроз, мы должны сначала исключить соматогенный псевдоневроз. Это должно быть сделано[142]. Однако это способен сделать лишь врач, имеющий полное клиническое образование. Насколько исключение соматогенного псевдоневроза является необходимым условием для диагноза истинного (психогенного) невроза, настолько же оно и недостаточно; только на основании того, что мы можем исключить соматогенный псевдоневроз, мы еще не можем диагностировать (психогенный) невроз. Иными словами, недопустимо ставить диагноз «невроз» per exclusionem[143]. Следующий пример призван проиллюстрировать это предупреждение.
Сесилия Д. уже пять лет мотается по неврологическим и психиатрическим клиникам и проходит всевозможные процедуры – как диагностические, так и терапевтические: от люмбальной пункции до энцефалографии, от наркоанализа до электрошока. В итоге мы читаем следующее: «Что-то органическое исключено, речь идет о конверсионной истерии». С таким диагностическим штампом пациентку переводят в наше отделение, но уже при знакомстве с ее анамнезом напрашивается мысль, что речь идет о таламическом очаге. Рентгеновское исследование обнаруживает хроническое повышенное внутричерепное давление, а данные офтальмоскопии свидетельствуют о воспалении сосудистой оболочки глаза. Таким окольным путем мы добираемся от (предположительного) диагноза места «таламический очаг» к диагнозу вида заболевания «токсоплазмоз». Тест Сабины Фельдман в самом деле оказывается положительным, как и реакция на токсоплазмоз.
Тетаноидные псевдоневрозы[144]
И снова обратимся к конкретным примерам, которые введут нас в феноменологию третьей группы соматогенных псевдоневрозов.
Авторитетная сторона направила в наше отделение студента-медика К. исключительно с целью психотерапии. Он уже четыре года страдает «нервными спазмами»: припадками, похожими на судороги, которые могут длиться до часа. Они сопровождаются парестезиями в форме зуда и ощущением напряжения, иногда со скованностью конечностей, которая, судя по тому, что показывает пациент, похожа на типичное положение рук «лапы животного». Далее пациент говорит, что во время припадков он «странно дышит», и у нас есть все основания предположить наличие гипервентиляции. Смутные жалобы на желудок завершают картину. Проба Хвостека объективно положительна, соотношение калия и кальция составляет 22,4: 9,8, что, соответственно, значительно больше 2. Уже после пробной инъекции кальция пациент говорит об «отличном эффекте»; как только он получает миоскаин Е, симптомы перестают его беспокоить и более не возвращаются.
Как было сказано вначале, при тетаноидных псевдоневрозах показан дигидротахистерин – даже в случаях, которые сопровождаются страхом и тревогой. Казуистическим подтверждением этого нам послужит следующий пример.
Ирена Ц., 32 года, жалуется на тревожные состояния: не может ездить одна в трамвае (типичная клаустрофобная реакция), также жалуется на ощущение сдавленности в горле и нехватку воздуха, судороги в руках. Проба Хвостека объективно положительна, а соотношение калия и кальция составляет 2,9. После миоскаина Е наступает значительное облегчение, она впервые приходит к нам без сопровождения. Затем получает калькамин (конечно, при контроле кальциевого зеркала) и через несколько недель избавляется от своих жалоб. Через несколько месяцев возникает рецидив: пациентка перестала регулярно принимать калькамин. Позже она прекратила принимать препарат, однако симптомы не возвращались к ней два года; затем снова рецидив; пациентка обратилась в наше отделение, потому как несколько недель ее мучило ощущение удушья и стеснения в горле, она не могла нормально дышать. После миоскаина Е сразу улучшение, и хороший эффект от пробной инъекции кальция. Уже несколько лет пациентка не имеет жалоб, чувствует себя хорошо и может ездить в переполненном трамвае без страха.
142
Ср. T.Riechert und R.Hemmer, Neurochir. Univ.-Klin. Freiburg i. Br., München med. Wschr. 98, 543, 1956: лечение 33 из 584 оперативно подтвержденных опухолей мозга проходило под диагнозом невроза.