Когда аддикт обращается самостоятельно, но ссылаясь на инициативу Значимого Другого (ЗД), полезно задать ему следующие вопросы:
♦ Почему, как вы думаете, ЗД заинтересован в нашей встрече?
♦ Что больше всего беспокоит ЗД в вашем поведении?
♦ Что, по мнению ЗД, вы делаете не так?
♦ Что, как вы думаете, вам следует перестать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое?
♦ Как вы думаете, что вам следует начать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое?
♦ Каких конкретных изменений от вас ожидает ЗД?
♦ Как вы думаете, что ЗД ожидает от нашей встречи?
♦ Чем, по мнению ЗД, эта встреча могла бы быть вам полезной?
♦ Ответы на какие вопросы, по мнению ЗД, вы сегодня получили?
В соответствии с рекомендациями С. А. Кулакова (2004) первую психотерапевтическую беседу с пациентом я начинаю с уточнения аддиктивного поведения. Выясняю наличие различных аддикций. Узнаю, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы, как он пытался с ней справиться, что у него не получается. Какие дополнительные трудности создает пациенту аддикция – например, повышенную утомляемость при учебе и конфликты в семье. Учитываю, какие ПАВ используются; количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения каждого препарата, дата последнего приема, индивидуальное или групповое потребление. Выявляю изменение формы потребления, когда защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических веществ, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены.
Исследую чувства, которые могут приводить к употреблению ПАВ: обида, злость, отчаяние, боль и т. д. Помогаю пациенту взвесить субъективные выгоды, получаемые от употребления ПАВ, и приносимые жертвы. Определяю тип влечения: навязчивое, сверхценное, импульсивное. Оцениваю способность пациента принять ответственность за свое поведение. Уточняю, чей запрос скорее служит стимулом к лечению: ситуативный, семейный, собственный? Обсуждаю занятость и распоряжение деньгами. Определяю динамику аддикции и социальное сужение личности с ее течением. Выясняю у пациента, кто и какими способами втягивает его в потребление ПАВ, а кто и какими способами поддерживает его воздержание.
Отыскиваю альтернативные способы достижения состояния комфорта. Выявляю состояния или ситуации, избегание которых осуществлялось с помощью ПАВ. Выясняю состояния или ситуации, при которых пациент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Совместно с пациентом разрабатываю план конкретных действий, направленных на достижение этих состояний или ситуаций без ПАВ. Обсуждаю с ним влияние на выздоровление внешних факторов, к которым пациент должен адаптироваться (например, работа или учеба, взаимоотношения, дети). Определяю дисфункциональные установки пациента, касающиеся наркомании, и обучаю способам решения проблем.
Прорабатываю последний рецидив. Обсуждаю с пациентом обстоятельства, при которых случился рецидив. Моделирую состояние, предшествующее рецидиву. Прорабатываю с пациентом эмоциональные и когнитивные механизмы, запускающие рецидив. Обсуждаю стратегии и ресурсы, позволяющие справиться с состояниями непреодолимого влечения. Поощряю конструктивные стратегии. Обсуждаю симптомы рецидива с учетом изменения в мышлении, отношениях и поведении. Убеждаю в невозможности разовых употреблений ПАВ. Обсуждаю дисфункциональные отношения с родителями, с лицами своего и противоположного пола. Обсуждаю семейные роли, созависимость, алкоголизм в семье и т. д.
Обращаю внимание на динамические проблемы пациента. Выявляю фиксации на различных этапах индивидуального развития. Определяю тип личности, выявляю примитивные и невротические защиты. Обсуждаю сотрудничество пациента или его сопротивление лечению. Оцениваю негативные изменения (личностные, социальные, биологические), произошедшие за время наркотизации. Решаю с пациентом, кто за что отвечает в процессе реабилитации.
Подписываю договор о сотрудничестве с пациентом и с его родителями или близкими, по которому пациент обязуется в течение года воздерживаться от употребления ПАВ, регулярно участвовать в терапии. Пациент будет проявлять свою активность в отношении любых дел, которые могут способствовать излечению. Психотерапевт будет направлять пациента, его близкие будут поддерживать его, но ответственность за действия пациента всегда несет сам пациент.