Вроде, все понятно: если нет ничего сопутствующего, целимся антибиотиком по пневмококку и, скорее всего, попадем. Пневмококк тоже животное интеллектуальное, он умеет становиться устойчивым к антибиотикам, причем в каждом регионе это устойчивость своя. Так что ехать куда-нибудь в Воронеж с московскими представлениями о лечении этой пакости как минимум недальновидно.
Кстати, для любителей «старых, проверенных антибиотиков» тетрациклина и бисептола плохие новости: к ним наша флора устойчива чуть меньше, чем вся.
Диагностика
Давайте сразу договоримся, что диагностика пневмонии проста в стационаре и сложна, когда врач смотрит пациента на дому.
Рентгена у нас на дому нет, компьютерного томографа тоже, соответственно, догадаться, что происходит, мы можем только по косвенным признакам. То есть организм должен на этот процесс как-то отреагировать. Я не занудствую, просто есть «молчащие» пневмонии, клинически никак не проявляющиеся, и вот перед ней врач на дому реально бессилен.
Если же мы в стационаре, то все проще. Чтобы разобраться с происходящим, мы пациента выслушаем, расспросим, как это случилось, осмотрим, возьмем анализы и сделаем рентген.
Жаловаться наш пациент скорее всего (но необязательно) будет на кашель, часто с мокротой, одышку (помним, пневмония выключает из дыхания воспаленные альвеолы), боль на стороне поражения, связанную с дыханием и кашлем (признак того, что воспалена плевра). И на лихорадку, слабость, потливость и прочие симптомы того, что в организме что-то воспалилось. Кстати про мокроту: при некоторых видах пневмонии она бывает «ржавая». А вот примесь крови – повод поискать что-то другое.
При осмотре мы можем увидеть несимметричное движение грудной клетки (пораженная сторона отстает от здоровой), вот, собственно, и все.
При пальпации (так мы называем банальное ощупывание) и перкуссии (простукивании) – признаки уплотнения легочной ткани. Как это делается, рассказывают на курсе пропедевтики и, если честно, в реальности применяют эту технику довольно редко.
А вот слушая грудную клетку через фонендоскоп (это называется аускультация), можно услышать массу интересного: и бронхиальное дыхание (это когда альвеолы просто спались), крепитацию (когда они слипаются на выдохе и разлипаются на вдохе – звучит как хруст снега на морозе) и влажные звонкие хрипы (залезьте в ванную с обильной пеной и вы услышите этот нежный звук лопающихся пузырьков) – когда в альвеолах жидкость, а ткань вокруг уплотнена.
Каждый врач сейчас имеет в кармане сатурометр – прибор, определяющий какой процент гемоглобина капиллярной крови связан с кислородом. Выглядит как прищепка на палец с маленьким экраном. Очень даже информативный, хотя и простой приборчик. Норма у здорового человека 95 % и выше.
Увидев-услышав такое безобразие, врач должен: 1) отправить пациента на общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и на рентген – естественно, немедленно или 2) при признаках тяжелой пневмонии – госпитализировать.
Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух симптомов:
• остро возникшая лихорадка в начале заболевания (температура 38 °C и выше);
• кашель с мокротой;
• физические признаки (по результатам перкуссии-пальпации-аускультации);
• повышение количества лейкоцитов в крови >10х109 Ед/л и/или значительное повышение количества их юных форм (>10 %).
Золотым стандартом диагностики является компьютерная томография. Уж если там нет, значит, нет. Но, справедливости ради, и тут возможны варианты.
Выбор лечения
Диагноз поставили, теперь надо решать, что делать дальше. Этот вопрос тоже давно формализован: на амбулаторном этапе используем шкалу CURB-65, дающую нам риск неблагоприятного исхода (то есть, смерти) пациента с пневмонией. Эта шкала хороша тем, что не требует результатов рентгена и анализов, то есть применима в ситуации, когда пневмония только заподозрена.
Оцениваем:
• нарушение сознания;
• частоту дыхания: 30 и более в минуту;
• давление: систолическое меньше 90 мм рт. ст. или диасолическое меньше 60 мм рт. ст.;
• возраст > 65 лет.
За каждый симптом-признак начисляем по 1 баллу.
Если баллов 0, риск летального исхода составляет 1,2 % и пациент лечится на дому.
При 1–2 баллах риск смерти 8,15 %, пациента лечим в стационаре.