При 3–4 баллах вероятность летального исхода – 31 %, необходима срочная госпитализация в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии).
В стационаре пациенты с внебольничной пневмонией оцениваются по другим шкалам, в которых половину параметров будет оценивать пришедший на консультацию реаниматолог.
Хорошо, где лечить, поняли, с возбудителем разобрались, антибиотики назначили, что дальше? Адекватность антибактериальной терапии будем оценивать в течение 48 часов по снижению интоксикации (читай – снижению лихорадки, восстановлению ясного сознания и нормализации артериального давления), дыхательной недостаточности и лабораторных признаков воспаления. Если все не так хорошо – размышляем о смене антибиотика. Если пациент лечится амбулаторно, заново оцениваем тяжесть состояния на предмет не нужна ли госпитализация. Если в стационаре, к этому моменту обычно уже готовы результаты посевов мокроты (а в ОРИТ и крови), так что можно ориентироваться не на схему, а на чувствительность конкретного возбудителя.
Диагноз вирусной пневмонии ставится по лабораторным данным и очень характерной картине при компьютерной томографии легких.
К критериям достаточности антибактериальной терапии относят следующие:
• стойкое снижение температуры тела в течение не менее 48 ч;
• отсутствие интоксикации;
• частота дыхания <20 в минуту (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);
• отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов, для которых гнойная мокрота норма жизни, например, страдающих обструктивной болезнью легких);
• количество лейкоцитов в крови <10 х 109 ед/л, нейтрофилов <80 %, юных форм <6 %.
Заметьте: Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография или компьютерная томография для оценки достаточности антибактериальной терапии не используется.
А вот симптомы и признаки, не являющиеся аргументом для продолжения антибактериальной терапии:
• Стойкое повышение температуры в пределах 37,0-37,2 °C – при отсутствии других признаков бактериальной инфекции.
• Кашель – может наблюдаться в течение 1–2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ.
• Хрипы при аускультации – могут наблюдаться в течение 3–4 недель и более после перенесенной пневмонии.
• Сохраняющаяся слабость, потливость.
• Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме – могут наблюдаться в течение 1–2 месяцев после перенесенной пневмонии.
На что стоит обратить внимание
1. Лихорадка – один из симптомов, но никак не критерий тяжести пневмонии. Она интересна при диагностике и при оценке адекватности терапии. Но никак не интересна при оценке тяжести происходящего и маршрутизации пациента. Из температуры 40 °C госпитализация не следует от слова совсем. Следует прием жаропонижающих.
2. То же можно сказать про боль в грудной клетке. Важно для диагноза, вот, собственно, и все.
3. А вот одышка, то есть частота дыхательных движений, – критерий тяжести, причем, один из самых важных. Напрямую связан с объемом поражения легочной ткани.
4. Не менее важно давление, вернее, его снижение, и уровень сознания. «Засыпает на ходу» – уже повод бить тревогу. Тем более «не можем разбудить»!
По данным врачей США из больных пневмонией в госпитализации нуждается только каждый шестой пациент. Остальные вполне себе вылечиваются амбулаторно. И тем не менее, пневмония, в том числе внебольничная, является одним из самых частых заболеваний как среди пациентов пульмонологических отделений, так и пациентов ОРИТ. И у нас, и во всем мире[2].
Оценить первые признаки пневмонии должен уметь каждый человек. Если уважаемый читатель прочитает и осознает только содержание этих небольших разделов, то эта книжка точно написана не зря. Тяжесть состояния – это реакция организма на то, что с ним происходит.
Организм реагирует на пневмонию двумя группами признаков (симптомов). Группы симптомов в медицине называют синдромами. Здесь это будут:
1. Синдром воспаления
Это температура (вещь очень вариабельная и не всегда отражающая ситуацию), слабость, сонливость, отсутствие аппетита, тахикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается где-то в 1,5 раза от возрастной нормы). То есть, человек лежит, спит, ничего не ест, сами знаете. Туда же снижение артериального давления. Иногда рвота бывает именно проявлением интоксикации, а не проблем с желудком и кишечником.
2
Кто хочет побольше узнать о вакцинации от пневмококка, советую посмотреть рекомендации того же российского респираторного общества.