И вот представьте трагедию: повышенный (и сильно повышенный) объем крови ударно работающее сердце пытается запихнуть в не изменяющийся объем легочных сосудов. А сосуды в ответ в буквальном смысле сопротивляются, ведь если не ограничить этот поток на уровне толстых артерий, то он буквально разорвет тоненькие капилляры. Повышается давление в легочных артериях, перегружаются правые отделы сердца.
К чему я все это рассказываю. Легкие у такого пациента изначально работают в сверхурочном режиме. А если еще что-нибудь случается, например, воспаление, то лечить его оказывается в разы сложнее.
Женщина 50+ – весом те самые 150+. Гигантская грыжа передней брюшной стенки, в которую вывалились внутренние органы. Ущемление петли кишки в грыжевых воротах. Экстренная операция. Трудная интубация. Аспирация. Трахеостома. В итоге она у нас после ерундовой операции на ИВЛ с двухсторонней пневмонией.
Бронхоскопии, антибиотики, ингаляции и пневмония разрешается. Самостоятельно есть, садиться, даже вставать и делать пару шагов рядом с аппаратом. Можно на время отсоединяться от аппарата, дышать самостоятельно и присоединяться снова.
Наша пациентка садится, ест и пьет (после хорошенькой стимуляции кишечника – до этого он так давил на желудок, что она и зонд не хотела удалять), но дышать категорически отказывается.
Кроме проблем, описанных выше, есть еще и механическая: большой объем живота – высоко расположена диафрагма – несчастные легкие поддавлены снизу и не могут обеспечить необходимую вентиляцию. Тренируемся. Если аппарат не додыхивает с каждым вдохом необходимый объем, кислорода в крови категорически не хватает. А с аппаратом все просто отлично. И зачем от него отвыкать совершенно непонятно. Вот только говорить с трахеостомой не получается, общаемся записками. Исколота единственная доступная артерия – на запястье: когда пациент на ИВЛ, артериальная кровь на анализ берется ежедневно. Другие артерии – бедренная и локтевая – недоступны из-за выраженных жировых подушек.
Наконец снижаем аппаратную поддержку до минимума. Тренируемся по 5-10 минут самостоятельного дыхания. Капризничает: тяжело. Привожу к ней дочь с инструкцией: растормошить, заставить приложить усилия. Немного помогло: после беседы с дочерью дышит сама почти час. Дальше – опять никакого прогресса, а дочь ежедневно не приходит.
Подключаем высокопоточную систему, предварительно вытащив трахеостому. Такая система подает смесь воздуха с кислородом под большим давлением через толстые канюли в носу. Теперь пациентка может говорить. Первые слова: «Доктор, не забудьте написать в выписке, что мне показано санаторное лечение!» Скажи она: «Как вы мне осточертели!» – мы бы поняли и посочувствовали… Еще пара дней и высокопоточку отключаем. Наконец переводим в отделение. Итого две недели реанимации после обычной ущемленной грыжи, даже без резекции кишечника.
Все закончилось хорошо. И в качестве бонуса пациентка скинула килограмм пять.
Но объяснить ей, что надо бы похудеть, вряд ли кому-нибудь удастся. К лишнему весу привыкают. Как и к постоянной одышке. Да ко всему, увы, можно привыкнуть. Хотя не всегда стоит.
Что такое сепсис? Как ни странно, определение этого состояния, которое может возникнуть при любой инфекции, довольно часто меняется. «Гнилокровие», «заражение крови» еще со времен Аристотеля рассматривалось как отравление организма… чем? Про микробы тогда еще не знали, но что запускает сепсис воспаление уже догадывались.
В общем, сейчас сепсис определяют как реакцию организма на инфекцию настолько сильную, что нарушается работа различных органов и систем. Оправдана такая сильная реакция, или можно было бы справится малой кровью – вопрос скорее философский. Важна связь: есть очаг инфекции – отказывают органы и системы. Так как подразумевается, что возбудитель инфекции и его токсины попадают в кровь, логично ожидать появления новых воспалительных очагов в отдаленных частях организма, но для констатации сепсиса это не обязательно.