Воспаление ведет к развитию гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, которая постепенно проходит только при условии исключения из рациона указанных хлебных злаков. Крайне редко, но встречаются формы целиакии, чувствительные к другим белкам (белок сои, риса, куриных яиц, мяса тунца, индейки и др.).
Внедрение в клиническую практику иммунологических методов диагностики изменило традиционные представления о глютеновой энтеропатии (ГЭП) как о редком заболевании. Эпидемиологические скрининговые (быстрые) исследования, основанные на определении антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе, показывают, что в группах риска заболевание встречается в сотни раз чаще, чем в общей популяции. Такая распространенность объясняется повышением доли скрытых, малосимптомных форм. При этом явные признаки заболевания (диарея, стеаторея, истощение, анемия, гипопротеинемия т. д.) могут длительное время отсутствовать. В результате больные долгие годы, а часто и всю жизнь лишены возможности получить этиотропную (причинную) терапию.
В отношении ГЭП выделяют следующие группы риска, которым следует проводить иммунологическую скрининговую диагностику:
• пациенты с клиническими симптомами, дающими основания подозревать нарушение всасывания в кишечнике: низкорослые дети, отстающие в физическом развитии; люди, страдающие необъяснимой аллергией, анемией, гипокальциемией, остеопорозом, имеющие задержку полового созревания; пациентки с аменореей и бесплодием, причину которых выяснить не удалось;
• ближайшие родственники больных ГЭП (родители, дети, внуки);
• пациенты, страдающие заболеваниями, ассоциированными с ГЭП.
Развивающаяся при ГЭП частичная, а у ряда больных даже субтотальная (почти полная) атрофия ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, глубокие дистрофические изменения энтероцитов (клеток тонкой кишки) приводят к нарушению кишечного пищеварения и всасывания. Заболевание всегда начинается в детстве, но иногда может длительно протекать субклинически и проявиться впервые у взрослых или даже пожилых людей. ГЭП является единым заболеванием детей и взрослых. У женщин целиакия встречается приблизительно в 3–4 раза чаще, чем у мужчин.
Особенности заболевания
Клиническая картина болезни у взрослых часто бывает стертой и длительное время может ограничиваться неопределенными болями в животе, вздутиями, эпизодической диареей и повышенной утомляемостью. Факторами, провоцирующими обострение заболевания или проявление первых клинических симптомов ГЭП, чаще всего становятся беременность и роды, нервно-психические травмы, реже – интеркуррентные (сопутствующие) заболевания, острые кишечные инфекции. В типичных случаях клиническая картина характеризуется диареей с полифекалией и стеатореей, развитием тяжелого синдрома нарушенного всасывания.
Систематические поносы являются одним из наиболее постоянных симптомов заболевания. Частота стула может быть от 2 до 10 раз в сутки и более, как в дневное время, так и ночью. Даже при небольшой частоте дефекаций имеет место значительная полифекалия. В большинстве случаев стул глинистого, замазкообразного вида, светлый, жидкий, пенистый.
Частый симптом – вздутие живота, нарастающее в вечерние часы. Могут наблюдаться тупые боли разлитого характера во всех отделах живота, связанные с вздутием. Клинически синдром нарушенного всасывания характеризуется нарушением общего состояния – слабостью, снижением работоспособности вплоть до стойкой ее утраты, прогрессирующим похуданием. Потеря массы тела может составлять от 5 до 30 кг.
Если заболевание началось в детском возрасте, пациенты отстают в росте и физическом развитии.
Различают несколько клинических форм или вариантов глютеновой энтеропатии.
• Типичная форма характеризуется развитием болезни в раннем детском возрасте, диареей с полифекалией и стеатореей, анемией, нарушением обмена, присущим тяжелому синдрому нарушенного всасывания.
• При латентной форме заболевание длительно протекает субклинически и впервые проявляется во взрослом или даже в пожилом возрасте. При тщательном изучении анамнеза можно выявить, что в детские годы пациенты отставали в физическом развитии, нередко у них был снижен гемоглобин или наблюдались слабовыраженные признаки гиповитаминозов (трещины в углах рта, глоссит и т. д.).
С момента появления первых признаков заболевания клиническая картина может быть аналогична таковой при типичной или малосимптомной форме.
• Торпидная (рефрактерная) форма характеризуется тяжелым течением, отсутствием эффекта от обычного лечения, в связи с чем возникает необходимость применения глюкокортикоидных гормонов.
• При атипичной форме клинические синдромы, отмечаемые при ГЭП, встречаются относительно редко, а в клинической картине заболевания преобладает внекишечная симптоматика, обусловленная нарушением всасывания (анемия, геморрагии, остеопороз) или иммунными нарушениями (аллергии, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа, синдром Шегрена – сухость всех слизистых оболочек – и т. д.).
• Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания. Диагностируется при широких эпидемиологических обследованиях групп риска и может быть двух вариантов:
1) скрытая целиакия: симптомы мальабсорбции отсутствуют, но слизистая оболочка тонкой кишки с характерными признаками гиперрегенераторной атрофии и (или) увеличенным количеством межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ);
2) потенциальная (вероятная) целиакия.
Вторая форма предболезни характерна для тех, у кого слизистая оболочка тонкой кишки нормальная, симптомы нарушенного всасывания отсутствуют, но риск заболевания ГЭП очень велик. Людей с предполагаемой потенциальной ГЭП можно разделить на две группы:
а) первая группа – люди с нормальной слизистой оболочкой и нормальным общим количеством МЭЛ, но высокой долей среди них гамма/дельта-лимфоцитов;
б) вторая группа – ближайшие родственники больных ГЭП, у которых слизистая оболочка тонкой кишки нормальная. Тем не менее при детальном иммунологическом и ультраструктурном анализе выявляется, что у большинства людей этой группы увеличено количество МЭЛ, особенно гамма/дельта-клеток, увеличены число митозов в клетках крипт и экспрессия HLA класса II.
У больных ГЭП в 40—100 раз чаще, чем в общей популяции, развиваются лимфома и рак тонкой кишки. Чаще диагностируется также рак пищевода, глотки, желудка и прямой кишки. В целом злокачественные новообразования становятся причиной смерти примерно половины пациентов с нелеченной целиакией. Немотивированное ухудшение состояния больных и ряда лабораторных показателей при строгом соблюдении аглютеновой диеты являются основанием для предположения об осложнении болезни злокачественным новообразованием. Возможность развития лимфомы нужно предвидеть в каждом случае торпидного течения целиакии, то есть при отсутствии эффекта от длительного лечения, несмотря на строгое соблюдение диеты.
В настоящее время выделяют ряд болезней, генетически и аутоиммунно ассоциированных с целиакией.
Болезни, генетически ассоциированные с целиакией: герпетиформный дерматит Дюринга, рецидивирующий афтозный стоматит и гипогаммаглобулинемия, синдром Дауна, аутизм, шизофрения.
Аутоиммунные заболевания, ассоциированные с целиакией: инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, васкулит, системная красная волчанка, рецидивирующий перикардит, фиброзный альвеолит, полимиозиты, деменция и т. д.
Диагностика
При всех перечисленных заболеваниях клинические симптомы, характерные для ГЭП, могут отсутствовать, однако выявляются повышенные значения серологических проб и морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, характерные для целиакии. Назначение аглютеновой диеты в некоторых случаях позволяет уменьшить клинические проявления заболевания, а также снижает риск осложнений в виде развития злокачественных новоообразований.