Глава 5
Сердце в кольце блокады
Атриовентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса
Лучше поздно, чем никогда.
Представить себе блокаду сердца очень просто. Вообразите, что у вас есть кнопка, при нажатии на которую через 3 секунды должен загореться свет (не мгновенно, а именно через 3 секунды). Представим себе, что в каком-то месте электрический сигнал либо не проходит, либо проходит медленно и лампочка загорается или через 4–5 секунд, или не загорается вовсе. Вот это и есть блокада – нарушение прохождения электрического импульса. Как вы понимаете, блокада блокаде рознь; если, следуя нашему примеру, лампочка рано или поздно загорится, это полбеды, а вот если не загорится вовсе – плохо. Давайте рассмотрим самые частые ЭКГ-заключения, касающиеся блокад, и обсудим, насколько это ужасно и что с этим делать.
Синоатриальная блокада (СА-блокада)
Такое заключение вы можете изредка увидеть в протоколе суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ, а вот на обычной кардиограмме оно встречается очень редко. Синоатриальная блокада означает, что нарушается выход электрического сигнала из основного водителя ритма – синусового узла. Пугаться раньше времени не стоит, иногда это встречается ночью даже у здоровых людей и не требует лечения. Но если синоатриальная блокада приводит к образованию больших пауз (т. е. фактически к остановкам сердца), то врач обязательно будет обсуждать с вами установку кардиостимулятора.
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)
Это нарушение проведения импульса в том месте, где электрический сигнал «переключается» с предсердия на желудочки. Существуют три типа АВ-блокады. Первый тип – это тот самый пример, когда лампочка зажигается поздно, но обязательно зажигается. Чаще всего АВ-блокада I степени не требует лечения, но служит сигналом врачу, что за этим пациентом надо наблюдать. Впрочем, у ее обладателя появляются ограничения к использованию некоторых препаратов, например, бета-блокаторов (метопролол, бисопролол) и верапамила.
АВ-блокада II степени – более серьезное нарушение ритма, если она регистрируется часто, а главное, если при этом образуются длинные паузы, то опять же с высокой вероятностью речь пойдет об установке кардиостимулятора. Впрочем, если АВ-блокада II степени регистрируется только ночью в виде коротких эпизодов на холтеровской записи и не сопровождается симптомами, то можно просто наблюдать.
Наконец, АВ-блокада III степени (полная блокада) – это очень серьезное нарушение проводимости, которое всегда проявляется урежением ритма (до 25–35 уд./мин). При такой частоте пульса человек нормально жить не может; в лучшем случае он будет испытывать головокружение и слабость, в худшем – терять сознание, поэтому практически всегда полная АВ-блокада – это основание для установки кардиостимулятора. Есть лишь одно исключение – это очень редкие врожденные случаи блокады, когда ребенок с рождения адаптируется к редкому ритму и доживает без стимулятора до взрослого возраста.
Кардиостимулятор – приговор?
Итак, вы вернулись от врача, впервые услышав от него о необходимости ставить кардиостимулятор. Хорошо знаю, что у многих пациентов эта информация вызывает шок и ужас. Не хочется быть зависимым от железки внутри организма, да и «операция в моем возрасте»…
Давайте разберемся, что такое кардиостимулятор, зачем его ставят и действительно ли это так страшно.
Итак, электрокардиостимулятор (ЭКС) – это сложное электронное устройство, которое под местным обезболиванием вшивается под кожу, как правило, в левую подключичную область. От кардиостимулятора к сердцу через сосуды подходят электроды (чаще два, но возможны варианты). Процедура установки стимулятора занимает около 40 минут и не требует разреза грудной клетки. Через несколько дней, а может быть, уже и на следующий день после операции вас уже отпустят домой. Раз в год нужно будет приезжать в клинику для контроля исправности аппарата. Срок службы современных кардиостимуляторов составляет около 10 лет. Когда садится батарейка, стимулятор извлекают (опять же под местной анестезией) и на его место вшивают новый. Частота осложнений этой операции крайне невелика, а противопоказаний практически нет.
Ограничения после операции? Почти никаких. Современные стимуляторы не боятся ни рамок в аэропортах, ни самолетов, ни «противоугонных» ворот в магазинах, ни СВЧ-печек, ни мобильных телефонов. Иногда мне приходилось слышать рекомендации не прикладывать трубку к уху со стороны кардиостимулятора. Это все в прошлом. Единственное, пока сохраняющееся ограничение – это обследование на магнитно-резонансном томографе (МРТ). Дело в том, что воздействие мощного магнитного поля может нарушать программу кардиостимулятора и выводить его из строя. Впрочем, сейчас уже существуют стимуляторы, которые невосприимчивы к воздействию МРТ.