Больной слышит «голоса» двух незнакомых мужчин, которые ведут разговор друг с другом в соседней квартире, не догадываясь о том, что он их слышит. Разговор воспринимается обычным способом, ухом. Больной убежден в реальности «разговора», удивлен, что жена ничего не слышит, считает, что она притворяется, стремясь его успокоить. Больной рассказывает, что тон говорящих суровый. Они осуждают его за пьянство и связанное с этим аморальное поведение, договариваются «зверски избить». «Голоса» появились вечером и резко усилились к ночи.
Такое детальное описание признака создает возможность на следующем этапе диагностического процесса типировать симптом не просто как слуховые галлюцинации, а как истинные слуховые диалогические галлюцинации питейного (хульного и угрожающего) содержания. При объединении всех симптомов в структуру синдрома это поможет не только в определении синдрома как острого вербального галлюциноза и его типичного варианта, но и в нозологической квалификации случая, так как питейное содержание более всего характерно для алкогольных психозов.
Хотя арсенал диагностических средств огромен и продолжает неуклонно расти, исторически и гносеологически сложилось так, что первыми в процессе чувственного познания феномена болезни применяются клинические методы: наблюдение, беседа, изучение продуктов творчества больных и пр. Однако как бы совершенны и точны эти методы ни были, следует помнить, что с их помощью определяются только признаки болезни, а не диагноз. Каждый из обнаруженных признаков отражает лишь определенное свойство или качество патологического процесса, выявляемое с помощью адекватного метода исследования. Все патологические свойства-признаки находятся в определенной взаимосвязи, обусловленной патогенезом болезни и теми уровнями функционирования организма, на которых они возникают и существуют (табл. Г).
Познание феномена болезни в психиатрии начинается с обнаружения всех имеющихся у пациента признаков, а не только психопатологических. После их анализа, систематизации, изучения динамики и формирования диагностических гипотез планируется объем дальнейшего обследования, применение методов которого позволяет уточнить выявленные ранее признаки и обнаружить новые, скрытые. Такой подход дает возможность отнести конкретный случай к тому или иному роду заболеваний. Так, если патологический процесс начинается на генетическом уровне (наследственные и эндогенные болезни), в него вовлекаются все вышележащие уровни функционирования, что проявляется специфическими признаками. В тех случаях, когда повреждающий фактор первично поражает морфологию (травма, инфекция и пр.), патогенетическая цепь «запускается» на структурном уровне;
Таблица 1
Иерархия уровней функционирования организма, соответствующих им патологических признаков и методов их выявления*
Иерархия уровней
Патологические признаки
Методы
Психический
Психопатологические
Клинические: наблюде-
/
К
ние, беседа, осмотр, изучение продуктов творчества, анамнез, экспериментально-психологические, нейропсихологи-ческие исследования и др.
Клинические и паракли-
Физиологический
Отражающие патофи-
зиологические явления
нические: физикальный
(в том числе высшей
(аускультация), невро-
нервной деятельности)
логический, электроэн-
/
\
цефалограсЬический, реоэнцефалографиче-ский, термометрия и др.
Иммунологические, био-
Иммунологический и
Отражающие патоим-
метаболический
мунные процессы и нарушения метаболизма
t
Структурно-морфологи-
химические и др.
Структурный (обра-
V
Гистохимические, радио-
зование и функцио-
ческие (на уровнях мо-
изотопные, микроско-
нирование белков)
лекулярном, органелл,
пические, ультразвуко-
клеточном, тканей, ор-
вые, рентгенологиче-
ганов, систем)
ские, томографические,
А
\
физикальные (пальпация, перкуссия), антропометрические, эндоскопические, цитологические и др.