В клинической практике пациент приходит к врачу-психиатру обычно по собственной инициативе реже — третьих лиц, как правило, родных и близких. Поводом обращения является нечто, что предстает в их понимании как нездоровье, болезнь, расстройство, в том числе как нарушение психического здоровья или поведения. Центральный мотив обращения — потребность в помощи, устранении беспокоящих пациента и его близких нарушений, дискомфорта и, соответственно, в восстановлении здоровья и психофизического комфорта. Именно это —результат деятельности врача — является целью больного, а не процесс осмысления болезни, не методы обследования и не путь анализа его состояния и расстройств.
Но результат является следствием некоего вмешательства, следствием некоторых специальных действий врача, адекватность и полезность которых напрямую зависят от адекватности и полноценности процесса распознавания, анализа и понимания сути болезни. Последнее и составляет диагностическое заключение, которое выступает фундаментом тактики лечения, профилактики, реадаптационно- реабилитационных мероприятий. Таким образом, познание болезни или расстройства, т. е. диагностика — первейшая, важнейшая и незаменимая часть успешной терапии. Принципиально важным является методологический подход к диагностике. Крупнейшим достижением и достоянием отечественной медицины, в том числе психиатрии, является нозологический принцип.
Выделение нозологических форм (единиц — таксонов*)
* Суть нозологической формы — ее биологическое ядро (этиология, патогенез, патоморфология). Здесь не видимые невооруженным глазом процессы или состояния, в том числе церебральные, проявляют себя вовне в виде «картины болезни», ее феномена** и как бы «в снятом виде» отражаются в специфике юшнических проявлений (а также психопатологических) и в особенностях их развития. Таким образом, клинические признаки болезни, включая психопатологические, объективны по своему происхождению и достаточно информативны для понимания природы расстройства, закономерностям существования и развития которого они подчиняются и отражают. Полноценное их исследование и анализ позволяют познать и понять суть болезни, установить диагноз.
** Феномен болезни — реальное медицинское явление, событие, объект. Он состоит из отдельных
Глава 1
(рис. 1.) означает стремление к познанию болезней и расстройств в единстве клиники, этиологии, патогенеза, мор-фофункционального субстрата, которым соответствуют принципы выбора и формирования стратегии и тактики лечения, реабилитации, реадаптации, профилактики, решения экспертных и социально-правовых вопросов, а также ряда социально значимых проблем, в частности такой, как медико-генетическое консультирование.
Рис. I Структура нозологической едпшцы
Современная психиатрия характеризуется тем, что конкретная этиология известна лишь у небольшого числа нозоло-гически самостоятельных расстройств и болезней, в боль-
шей или меньшей степени относящихся к компетенции врачей-психиатров. К таковым принадлежат: прогрессивный паралич, сифилис мозга, СПИД, классический вариант травматической болезни мозга, фенилпировиноградная олигофрения, алкоголизм, наркомании и некоторые другие. В то же время при большинстве психических болезней, расстройств, аномалий окончательные, конкретные знания, законченные учения и теории об их этиологии и патогенезе отсутствуют. Казалось бы, данное обстоятельство исключает возможность реализации нозологического принципа в психиатрии, что, кстати, и было одной из причин введения МКБ-10, являющей собой уступку описательно-феноменологическому подходу к выделению и систематизации психических болезней.
Однако данный факт никоим образом не может стать препятствием для выделения отдельных нозологических форм. Все мы участники и свидетели того интенсивного процесса мультидисциплинарного познания психических расстройств, который лавинообразно нарастает во всем мире. Результаты этого познания позволяют констатировать тот факт, что большинство видов психических заболеваний и расстройств вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четырех родов заболеваний, выделенных по принципу соотносительного вклада в возникновение психических нарушений наследственных, средовых (материальных и социально-психологических) факторов и первично нецеребральной патологии: группы эндогенных, экзогенных, психогенных и соматогенных психических расстройств. Несмотря на то, что в данном случае этиологическая компонента нозологической единицы представлена не конкретным, а более общим знанием, само по себе это уже дает возможность для понимания и трактовки особенностей и специфичности клиники и развития болезни, принципов лечения (в том числе патогенетического), реадаптационно-реабилитационной тактики, профилактики и пр., а также для определения направлений и тактики дальнейших научных исследований природы определенных нозологии.