Возьмем ИБС. Обострение этого заболевания определяется по возникновению и учащению приступов стенокардии. Но последняя не имеет специфических объективных признаков – никаким объективным методом подтвердить ее вне приступа нельзя, точно также нельзя ее прогнозировать на основании каких-либо органических изменений в сердечной мышце или сосудах сердца: «Можно обладать резко выраженным склерозом, дожить до 70 лет и ни разу не испытывать приступа грудной жабы. Второй вывод тот, что можно умереть от приступа грудной жабы, не обладая ни малейшими изменениями в сосудах» (Д. Д. Плетнев, 1936, см. выше). Внезапная смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности обусловливает патологоанатомический диагноз ИБС без каких-либо органических изменений в сердце. В случаях, когда приступ стенокардии заканчивается благоприятно и отсутствует патология в сердце, выставляется диагноз «психогенной стенокардии» или «ангионевротический синдром». При одних и тех же этиопатогенетических механизмах клиническая и патоанатомическая оценки будут различны. Терапевтическая тактика должна учитывать, что взаимоотношение психических и соматических факторов весьма динамично и может изменяться на разных стадиях одного и того же заболевания, при этом причинно-следственные связи нередко становятся диаметрально противоположными. Этиопатогенетические механизмы представляют собой единство взаимодействия психосоматических и соматопсихических факторов. Клиническое проявление такого взаимодействия сложное. Так, кардиоваскулярные и психопатологические синдромы могут быть обусловлены одной какой-то причиной – «психогенной» (экстремальность, ситуация или конфликт), но также соматогенной (например, коронарной недостаточностью). Они же могут находиться и в другом этиопатогенетическом соотношении. Так, психопатологические явления могут быть обусловлены гемодинамическими расстройствами на инициальном этапе развития неврозоподобного состояния. А на стадии учащения приступов стенокардии и появления стенокардии покоя гемодинамические нарушения могут быть обусловлены аффективными расстройствами. Рассматривая психогенные и соматогенные причины заболевания в едином психосоматическом комплексе, для верной клинической оценки этих этиопатогенетических механизмов необходимо прежде всего определить, какому влиянию принадлежит патопластическая роль и какие факторы выступают в качестве ведущих. Это необходимо для верной терапевтической тактики.
Практика лечения сердечно-сосудистых заболеваний на современном клиническом уровне требует конкретного содержания представлений о психосоматическом взаимоотношении как основном этиопатогенетическом механизме. Детальное изучение особенностей психической, эндокринной и метаболической адаптации здорового человека, больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью позволило выделить пять групповых признаков, объединенных в синдром психоэмоционального напряжения. Этот синдром отражает особенности межсистемных взаимодействий в организме человека, находящегося в состоянии тревожности в различных социальных и экологических условиях:
1. клинические – личностная и реактивная тревожность, снижение эмоциональной стабильности;
2. психологические – снижение степени самооценки, уровня социальной адаптированности и фрустрационной толерантности;
3. физиологические – преобладание тонуса симпатической нервной системы с изменением гемодинамики;
4. эндокринные – повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
5. метаболические – увеличение в крови содержания липидов, торможение трансформации ЛПОНП в ЛПВП, накопление в крови атерогенных форм липопротеидов – ЛПНП и ЛПОНП.
Отмеченные признаки находятся в различных причинно-следственных взаимоотношениях. Динамика психопатологических явлений (в частности, при ИБС) позволяет судить о характере психосоматических нарушений, прежде всего об осложнении течения заболевания (например, аритмиями, синдромом Морганьн-Эдемса-Стокса, миокардиодистрофией и т. д.), а также – наслоении опосредованных болезнью психогений. Клинически это проявляется в трансформации ведущих синдромов – астенических, депрессивных, тревожно-фобических, ипохондрических и т. д. На основании клинико-динамического изучения психического статуса в трудных случаях, когда объективные методы оказываются безрезультатными (велоэргометрия, ангиография, лабораторные данные и др.), можно дифференцировать функциональную и органическую стадии сердечно-сосудистой болезни (ИБС, гипертонической болезни), функциональную стадию сердечно-сосудистого заболевания и психическую патологию. При этом необходимо учитывать, что жесткой границы, как известно, между органопатологией и функциональными («чисто невротическими») расстройствами нет. Это подчеркивают многие кардиологи. Так, например, «жаба Принцметала» является промежуточной стадией «невротической кардиалгии» и «истинной стенокардии покоя», обусловленной атеросклерозом коронарных сосудов, Iа стадия гипертонической болезни по А. Л. Мясникову (1952) включает в себя вегетососудистую дистонию с повышением АД как особенностью реакций личности на психотравмирующую причину.