Итак, жалобы конкретно-чувственного типа касались «неприятных», «тягостных», «болезненных», «мешающих», «мучительных» ощущений. Они легко объединялись одним словом – «боль» и всегда четко локализовались в той или иной области (за грудиной, под лопатками, в левом плече, суставах, в эпигастральной области или промежности и т. д.). Эта боль была всегда конкретной. В жалобах больных никогда не отмечалось вычурности или нелепости, они хорошо вербализовались и всегда обозначались («жжение», «похолодание», «покалывание», «чувство тяжести», «сдавление», «сжатие», «распирание» и т. д.). Жалобы не сопровождались выраженными аффектами, в них отсутствовали элементы сверхценности и навязчивости. Вместе с тем больные, очерчивая жалобы, стараются до деталей и нюансов передать то, что чувствуют, и придают этому особое значение. Однако при этом они никогда не прибегают к какому-либо домыслу, и не требуют от врача объяснений, почему они испытывают эти ощущения. Пациенты легко забывают о своей болезни (даже если соматическое заболевание протекает тяжело), как только их перестают мучить эти ощущения (купируемые медикаментозно-седативными, транквилизирующими препаратами или анальгетиками, а также при помощи психотерапии). Больные, как правило, хорошо дифференцируют эти неприятные ощущения с истинными болями, связанными с обострением соматического заболевания. Особенно это важно для дифференцирования истинных стенокардических болей с подобными неприятными ощущениями, локализуемыми в области сердца. Остановимся на этом несколько подробнее.
Поскольку никакими объективными данными подтвердить стенокардию вне приступа нельзя, постольку особое значение придается описанию больными своих ощущений, манере рассказывать о них и, в целом, поведению во время болевого приступа.
Стенокардические боли характеризуются следующими признаками:
1) приступообразность;
2) кратковременность;
3) конкретность – «сжимающие», «давящие», «кинжальные» и т. п.;
4) четкая локализация (в верхней части, середине или основании грудины);
5) иррадиация (в левое плечо, лопатку, надключичную область);
6) боли усиливаются при движении и изменении, поэтому они «парализуют больного», «приковывают к одному месту».
Вот как описывает стенокардические боли Гебердер, выделивший 200 лет назад стенокардию (stenokardia – сжатие сердца) как самостоятельный синдром: «При ходьбе, особенно в гору, или вскоре после еды возникают сильные боли в груди: больному кажется, что он вот-вот лишится жизни, если боль усилится или продлится еще минуту. Как только больной останавливается, боль прекращается. Вне этих признаков больной чувствует себя совершенно здоровым. Боль локализуется иногда в верхней части, иногда в середине или у основания грудины. Боли могут усиливаться при ходьбе против ветра, на холоде. Пульс на лучевой артерии во время припадка не изменяется, болезнь не имеет ничего общего с одышкой».
Неприятные ощущения конкретно-чувственного типа могут включать в себя первые пять признаков, характерных для стенокардических болей. Шестой признак здесь резко отличительный: во-первых, псевдостенокардические боли никогда не усиливаются ни при движении, ни при изменении позы – они всегда одни и те же; во-вторых, даже если эти боли не сопровождаются двигательным беспокойством (хотя возможен и ажитированный вариант), все равно больные двигательно активны – при описании этих ощущений они, как правило, прибегают к жестикуляции, мимика их подвижна и передает все нюансы тягостных ощущений (лицо больного, испытывающего стенокардическую боль, выражает одно сильное страдание, даже страх, который они при этом могут испытывать, едва улавливается, настолько перекрывает все физическая боль), больные пальцами показывают, где болит и как болит – «сверлит», «сжимает» и т. п. Интересно и то, что псевдостенокардические боли, локализуемые в области грудины, не столько иррадиируют (хотя просматривается и подлинная иррадиация), сколько «блуждают», возникая то в той, то в другой области, правда, никогда при этом полностью не покидая область грудины. Но самое главное, что болезненные ощущения, о которых сообщает больной в конкретно-чувственных жалобах, непереносимо тягостные, они «мешают», от них непременно нужно избавиться. В силу этого они могут быть более мучительными, чем даже истинная стенокардическая боль (так, на высоте стенокардического приступа со всеми характерными изменениями ЭКГ, пульса, колебаниями АД и другими клиническими проявлениями больной может жаловаться на боли в эпигастральной области, промежности или яичке и только при тщательном расспросе после приступа можно выяснить, что имели место и стенокардические боли, но они «не так мучительны, к ним можно даже привыкнуть», последнее невозможно при «неприятных ощущениях»).