( ► Блок Бира — с. 860).
Осложнения эпидуральной анестезии.
• Прокол твердой мозговой оболочки. Утечка ЦСЖ может быть и не очевидна, поэтому столь большое значение имеет введение тест-дозы. (У кровати больного следует определить содержание глюкозы в жидкости, вытекающей из иглы, — при наличии ЦСЖ результат будет положительным. Через эпидуральный фильтр введите 1 л физиологического раствора в течение 24 ч. Дайте больному жидкость внутрь. Пациент должен лежать в строго горизонтальном положении, т.е. голова не приподнята. При головной боли назначают анальгетики, для предупреждения запоров и тужения при акте дефекации — слабительные средства. Может понадобиться эпидуральная кровяная пломба. Целесообразно связаться с консультантом.
• Прокол кровеносного сосуда и интравазальное введение анестетика. Лечение: кислород, внутривенные инфузии, прессорные препараты, атропин при брадикардии (в результате блокады симпатических импульсов к сердцу по Т2_^).
• Гиповентиляция. Как правило, это состояние бывает обусловлено моторной блокадой межреберных мышц. Может потребоваться искусственная вентиляция легких.
• Попадание большой дозы анестетика в ЦСЖ. При этом возникают резкая гипотензия, апноэ, потеря сознания. Лечение: перемещающаяся вентиляция под положительным давлением, коррекция гипотензии. Если лечение не начать немедленно, наступает смерть от асфиксии.
• Положение больного на левом боку.
• Пропальпируйте крестцовую щель (примерно на 4—5 см выше конца копчика).
• Введите иглу 18G перпендикулярно коже через крестцово-копчиковую мембрану в крестцовый канал.
• Проведите аспирационный тест (в шприц) и введите до 20 мл
0,5% раствора бупивакаина (если пациент взрослый).
• Если инъекцию делать трудно (в норме сопротивления быть не
должно) или возникает припухлость в месте введения, это свидетельствует о том, что игла расположена неправильно — введение прекратите! Удалите иглу и начните процедуру заново.
Показания.
• Анестезия крестцовой области.
• Хирургические вмешательства на мошонке, наложение «иизких» щипцов (манипуляции в нижней части полости малого таза), грыжа или геморрой.
Борьба с болью очень важна, поскольку болевые ощущения нарушают психологическое благополучие пациента, ухудшают сон, а следовательно, замедляются и процессы выздоровления и восстановления. В отсутствие болей физические процессы в организме протекают нормально, пациент может откашливаться, двигаться, что предупреждает развитие бронхолегочной инфекции, а также трофических повреждений, например пролежней. Боли усиливают гипо/ гипервентиляцию, гипертензию и тахикардию.
1. Пероральная. Например, парацетамол по 0,5—1 г каждые 6 ч. Нестероидные противовоспалительные препараты, например дик-лофенак — 50 мг каждые 6 ч (помните об опасности желудочно-кишечных кровотечений, поэтому не назначайте его более чем на 1 нед и «прикрывайте» ранитидином). Опиоиды, например морфина сульфат в медленно высвобождающихся лекарственных формах (например, MST-30® или MST-100® каждые 12 ч внутрь). Большинство опиатов плохо абсорбируют из желудочно-кишечного тракта.
2. Сублингвальная. Эффективен бупренорфин (синтетический опиат, «контролируемый» препарат) — 0,4 мг каждые 6 ч.
3. Ингаляционная. Например, N20/02 (Entonox®), целесообразно его применение при родах, во время смены повязок, при физиотерапии и т.д.
4. Внутримышечная. Применяют морфии — 0,2 мг/кг, омнопон — 0,3 мг/кг. [В случае применения опиатов не забудьте назначить противорвотный препарат, например прохлорперазин (Prochlorperazine) в дозе 12,5 мг каждые 6 ч внутримышечно.]
5. Внутривенная. Анальгетики вводят болюсно или капельно. Опиаты— см. выше. Практикуется так называемая аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) — введение заранее определенной дозы опиатов по требованию самого пациента. Не забудьте наметить лимит максимальной дозы!
6. Региональная анестезия — с. 980. Чаще всего применяется эпиду-ральная анестезия (опиаты или местные анестетики, болюсно или капельно). Разработаны различные методики (в межреберные нервы, в плечевое сплетение, блокада бедренного нерва).