2. Акушерский анамнез. Сколько у пациентки детей? Были ли проблемы в антенатальном периоде, во время родов, каковы послед-ствия родов, как протекал послеродовой период, — вопросы касаются каждой беременности. Аборты и выкидыши — на каком сроке, почему и (для абортов) как.
3. Симптомы. Если пациентку беспокоит боль, какая она? Боли в матке напоминают колики и ощущаются в крестце и паху. Овари-альные боли ощущаются в области седалищной ямки и распространяются вниз по наружной поверхности ног. Спросите больную о диспареунии (болезненное половое сношение). Ощущается ли боль поверхностно (вокруг выхода) или глубоко внутри? Имеются ли выделения из влагалища и каковы они (количество, цвет, запах, наличие зуда); когда они появляются? Следует выяснить, иет ли пролапса и недержания мочи? Когда происходит? Насколько выражено?
4. Секс и контрацептивы. Активна ли в сексуальном отношении Ваша пациентка? Имеются ли физические или эмоциональные проблемы, связанные с сексом? Какое контрацептивное средство она использует и довольна ли им? Что она использовала раньше? Были проблемы с зачатием? Если да, то лечилась ли она от бесплодия? Болела ли заболеваниями, передаваемыми половым путем? Дата и результаты последнего анализа влагалищного мазка.
5. Иное. Общее состояние здоровья. Курение. Предыдущее гинекологическое лечение.
Осмотр. ► Многие женщины считают гинекологический осмотр болезненным и унизительным, особенно смущает их осмотр врача-мужчины. Объясните, что Вы собираетесь делать. Будьте осторожны. Надевайте фартук.
1. Общий осмотр. Здорова ли пациентка или больна? Если она находится в состоянии шока, купируйте его.
2. Живот. Выявите возможную болезненность или перитонизм. Если в брюшной полости образование, может ли это быть беременностью? Послушайте сердцебиение плода (с. 108).
3. Влагалищный осмотр (с. 22). Осмотрите вульву, исследуйте с помощью зеркал влагалище и шейку матки, проведите бимануальное исследование тела матки и придатков.
Осмотр производят в положении больной лежа на спине или на левом боку (предпочтительнее для выявления пролапса).
Зеркало Sims имеет два изгиба вправо и используется для осмотра стенок влагалища, например для выявления пролапса.
Двустворчатое зеркало Cusco используют для осмотра шейки матки с освещением. Вводят зеркало закрытым (и слегка нагретым), лопасти расположены параллельно половым губам; нанесение на зеркало смазки-лубриканта облегчает введение, но может быть нежелательным в случае необходимости взятия мазков. После введения поверните зеркало и откройте. Если Вам посчастливится, то шейку матки удастся визуализировать с минимальными манипуляциями. Если нет, проведите бимануальное исследование для определения расположения матки и повторите попытку. Возьмите тампон (с. 68) и сделайте цервикальный мазок (с. 50). При удалении зеркал осторожно закройте их.
1. D. Jenkins, 1986, Listening to Gynaecological Patients Problems, Springer-Verlag.
Вульва образует вход во влагалище и уретру и состоит из структур, окружающих их (клитор, малые половые губы и уздечка половых губ), а также из окружающих их больших половых губ и промежности. После разрыва девственной плевы (тампонами или во время полового сношения) у входа во влагалище остаются бугорки.
При осмотре обратите внимание на сыпь, атрофию, язвы, припухлость (с. 46—48), недоразвитие промежности (при этом просматривается задняя стенка влагалища; с. 74).
Влагалище представляет собой вместительное пространство, стенки которого образованы растяжимыми, собранными в складки мышцами. Через заднюю стенку влагалища может пальпироваться содержимое прямой кишки, проходящей вдоль нее. Шейка матки находится в своде влагалища, образующего вокруг нее углубление (наиболее глубокое сзади), условно подразделяемое на передний, задний и два латеральных свода. С момента достижения пубертатного возраста и до наступления менопаузы во влагалище обитают лактобактерии, поддерживающие кислую среду и препятствующие растормаживанию инфекции.
При осмотре обратите внимание на воспаление, выделения (с. 68); пролапс (с. 74).
Шейка матки состоит преимущественно из соединительной ткани. На ощупь она твердая, в центре имеется углубление (вход, «рот», или цервикальный канал). Расположенные на ее поверхности железы, продуцирующие муцин, увлажняют влагалище. Цервикальный канал у нерожавших женщин круглый, у рожавших — щелеВИД-