Кольпоскопия
»
»
Экстренная кольпоскопия То же
0,1 % CIN II—III
6 % CIN II—III
20—37 % CIN И—III
50% CIN II—III
50—75 %
CIN II—III
80—90 %
CIN II—III 5 % инвазия
50 %инвазия ? Аденокарцинома эндометрия
ражения лиц моложе 40 лет. В большинстве случаев это плоскоклеточный рак. Около 5 % — аденокарцинома (развивающаяся из эндоцерв икального эпителия, факторы риска неизвестны). При I стадии опухоль ограничивается шейкой матки. При II стадии распространяется локально. При III стадии опухоль распространяется на стенки таза и в нижнюю треть влагалища. При IV стадии поражается мочевой пузырь или прямая кишка. Диагноз чаще ставят на I или II стадиях.
Диагноз.► Карциному редко диагностируют при анализе мазка. Классическим симптомом являются внеменструальные кровотечения. На ранних стадиях опухоль твердая. Она разрастается в рыхлую массу, кровоточивую при контакте.
Инвазивная карцинома.Удаление опухоли вместе с лимфатическими узлами производят путем экстирпации матки по Вертгейму либо при лучевой терапии, причем хорошие результаты наблюдаются при стадиях I (5-летняя переживаем ость в 80% случаев) и II (60 %). (В последующем необходимо ежегодное исследование мазков свода влагалища.) При стадии III требуется интенсивная лучевая терапия. Лечение при IV стадии паллиативное. Проблемами терминального состояния считаются боль, фистулы, непроходимость кишечника и мочеиспускательного канала.
Терминология, используемая для описания мазков, с годами изменилась. В табл. 1 приведены сравнительные термины. В табл. 2 продемонстрированы термины, используемые в Великобритании в настоящее время, и рекомендуемые мероприятия. В третьей колонке, озаглавленной «Гистологическая картина», приведено количество мазков (в процентах) каждого гистологического класса (по Па-паниколау) с серьезными гистологическими (CIN II или но изменениями. В 6 % мазков с воспалительными изменениями выявлена серьезная патология, что при сохраняющемся воспалении является показанием для кольпоскопии.
Г инекология
Оксфордский справочник для клиницистов
Матка
Эндометрит.Инфицирование матки наблюдается довольно редко, за исключением случаев, когда преодолевается барьер для восходящей инфекции (кислая среда во влагалище и слизи канала шейки матки), например после аборта и родов, установки ВМС или хирургических вмешательств. В инфекционный процесс могут также вовлекаться маточные трубы и яичники.
Клинические проявления: боль внизу живота и лихорадка, бо-лезненность матки при двуручном исследовании. Инфицирование низкой степени обычно обусловлено Chlamidia. Возьмите цервикальный мазок и сделайте посев крови. Назначьте антибиотики (например, доксицилин в дозе 100 мг каждые 24 ч в сочетании с метрони-дазолом в дозе 400 мг каждые 8 ч внутрь).
Пролиферация эндометрия.Эстроген стимулирует пролиферацию эндометрия в первую половину менструального цикла; после этого контроль за эндометрием осуществляется прогестероном. Эндометрий отторгается во время менструации. Особенно обильная пролиферация связана с массивными менструальными кровотечениями и полипами.
Если высокий уровень эстрогена сохраняется (например, анову-ляторный цикл), наблюдается гиперплазия эндометрия («кистозножелезистая гиперплазия» — гистологический диагноз, выставляемый на основании результатов диагностического выскабливания. В конечном итоге эндометрий отторгается, что сопровождается нерегулярными кровотечениями (дисфункциональные маточные кровотечения). Лечение — применение циклических прогестагенов (с. 32).
У больных пожилого возраста пролиферировавший эндометрий может содержать фокусы атипических клеток, которые иногда служат причиной развития рака эндометрия (с. 60).
Пиометра.Это скопление гноя в полости матки. Причиной пио-сальпинкса и пиометры может быть сальпингит. Нарушение оттока из матки может вести к развитию воспаления и вторичной инфекции. Состояние облегчается дренированием и лечением основной причины.
Гематометра.Скопление крови в полости матки в результате нарушения оттока. Наблюдается редко. Препятствием может служить заращенная девственная плева у молодых девушек (с. 22), карцинома, ятрогенный стеноз канала шейки матки, например, после кони-зации.
Туберкулез эндометрия.В Великобритании редко наблюдаются случаи туберкулеза половых органов, за исключением групп риска (иммигранты из Азии). Возбудитель переносится с кровью. Вначале обычно поражается маточные трубы, а затем эндометрий.
Заболевание может проявляться острым сальпингитом (при активной форме) или бесплодием, тазовыми болями и менструальными нарушениями. Может быть пиосальпинкс.
Гинекология
Оксфордский справочник для клиницистов
Проведите рентгенографию грудной клетки для того, чтобы исключить поражение легких. Лечение медикаментозное с использованием противотуберкулезных препаратов. Через год необходимо повторить гистологическое исследование эндометрия.
Фибромиомы
Фибромиомы — доброкачественные опухоли гладкой мускулатуры матки (лейомиомы), часто множественные. Размеры варьируют от величины зерна до массы, занимающей значительную часть брюшной полости. Вначале фибромиома представляет собой узел в стенке матки, но по мере роста начинает выпячиваться за пределы стенки, так что оказывается под брюшиной (субсерозно, 20 %) или под эндометрием (субмукозно, 10%) либо располагается на ножке.
Фибромиомы встречаются достаточно часто (у 5 % женщин) и частота увеличивается с возрастом, преимущественно у лиц неевропеоидной расы.
Патогенез.Фибромиомы — это эстрогензависимые опухоли. Их размеры увеличиваются в период беременности и на фоне приема комбинированных противозачаточных пилюль. После наступления менопаузы фибромиомы исчезают. Они могут исчезать постепенно или внезапно (карнификация). Иногда фибромиома кальцинируются («маточные камни»), изредка превращаются в саркому.
Клинические проявления.Зачастую фибромиомы протекают бессимптомно.
• Меноррагия. Фибромиомы часто являются причиной массивных и длительных кровотечений. Они не вызывают кровотечений в межменструальный или постменопаузальный период.
• Проблемы бесплодия. Расположенные субмукозно опухоли могут служить препятствием для имплантации («природные внутри-маточные противозачаточные средства»). Большие или множественные опухоли; проникающие в полость матки, могут вызывать аборт при уже возникшей беременности.
• Боль. Причиной может быть перекручивание ножкн, на которой расположена опухоль; симптомы аналогичны тем, которые возникают при перекруте кисты яичника. Следующая за тромбозом снабжающей фибромиому артерии «карнификация» обычно происходит только у беременных и вызывает сильные боли, лихорадку и локальную болезненность, продолжающиеся до полного отмирания.
• Объемное образование. Большие фибромиомы могут пальпироваться в брюшной полости. Они могут сдавливать мочевой пузырь, вызывая учащение мочеиспускания, или вены, приводя к развитию отечности нижних конечностей и варикозному расширению вен. Фибромиомы, расположенные в малом тазе, могут затруднять роды или быть причиной задержки мочи.
Лечение.Многим женщинам лечения не требуется.
Развившаяся в результате образования фибромиомы меноррагия плохо поддается лечению антагонистами простагландииов, прогес-тагенами или даназолом. Гистерэктомия показана женщинам, не желающим более иметь детей. У молодых женщин можно временно вызвать обратимую менопаузу аналогами ЛГ-рилизинг-гормона, например бусерелином (Buserelin) в форме назального спрея в дозе 100 мкг каждые 4 ч [1]. К побочным действиям относятся симптомы менопаузы; способность к зачатию (и фибромиомы) возвращается после отмены препарата. Альтернативой является хирургическое вылущивание (мномэктомия); осложнением может быть профузное кровотечение (в этом случае требуется гистерэктомия).
В случае карнификации до исчезновения симптомов показана только аналгезия. Перекрут фибромиомы может послужить причиной развития острого живота, что требует ургентного хирургического вмешательства.