Серозная цистаденома.Наблюдается папиллярный рост, который может быть столь выраженным, что киста кажется солидной. Чаще наблюдается у женщин в возрасте 30—40 лет. Около 30 % опухолей располагаются билатерально и около 30 % малигнизируются.
Муцинозные цистаденомы.Наиболее часто встречаемые большие опухоли яичников, в ряде случаев гигантские. Заполнены муцином, при разрыве возможно развитие псевдомиксомного перитонита (с. 62). Опухоли могут быть многокамерными. Наиболее часто встречаются в возрасте 30—50 лет. Около 5 % малигнизируются.
Фибромы.Маленькие, солидные, доброкачественные фиброзные опухоли яичников. Их образование связано с синдромом Meigs и асцитом.
Тератомы.Развиваются из клеток зародышевого листка. Доброкачественное образование герминогенного происхождения (дермоид-ная киста) может содержать хорошо дифференцированную ткань, например волосы, зубы. В 20 % случаев опухоль двусторонняя. Чаще встречаются у молодых женщин. Малодифференцированные злокачественные тератомы встречаются редко.
Иные опухоли из клеток зародышевого листка(все злокачествен-ные и редко встречающиеся): негестационные хориокарциномы (сек-ретируют ХГЧ), опухоль эктодермального синуса (опухоль желточного мешка — секретирует а-фетопротеин), дисгерминомы, гистологически близкие к семиномам яичек.
Опухоли зародышевого шнура(редко встречающиеся и обычно низкомалигнизированные). Развиваются из корковой мезенхимы. Гранулезоклеточные и текаклеточные опухоли продуцируют эстроген и могут проявляться симптомами преждевременного полового созревания, нарушениями месячных или кровотечениями в постменопаузальный период. Арренобластомы секретируют андрогены.
Рак яичников
Это достаточно редко встречающаяся злокачественная опухоль, служит причиной смерти большего числа женщин, чем рак шейки матки, поскольку при данном заболевании симптоматика скудная и не проявляется вплоть до далеко зашедшей стадии.
Рак яичников является строго наследственным заболеванием. Чаще наблюдается у больных с большим числом овуляций (раннее менархе, нерожавшая женщина).
Опухоль распространяется из яичника в малый таз и диссеминирует по всей брюшине, особенно в сальник. Часто диссеминирует лимфогенным путем в парааортальные лимфатические узлы.
Клиническая проявления.Симптомы неопределенные, развиваются постепенно.
Диагностика.Диагноз подтверждается при лапаротомии, хотя ма-лигнизацию можно заподозрить, если при ультразвуковом исследовании визуализируются солидные опухоли или опухоли с нерегулярной структурой, двустороннее поражение или обнаруживается асцит.
Стадии(при лапаротомии). Стадия I:заболевание ограничено одним или обоими яичниками. Стадия II:рост опухоли за пределы яичника, но не за пределы малого таза. Стадия III:рост опухоли сопровождается распространенным интраперитонеальным метаста-зированием. Стадия IV:опухоль с отдаленными метастазами.
У 80 % пациенток заболевание выявляется на IIIили IVстадии. Пятилетняя переживаемость на IIстадии составляет 42 %, на IVстадии — 4 % [1].
Лечение.Лечение зависит от характера опухоли. При цистадено-карциномах (80 %) показано хирургическое лечение и химиотерапия. Хирургическое вмешательство должно быть максимально объемным: следует удалить как можно больший объем опухоли, поскольку чем меньше ее останется, тем более эффективным будет последующее химиотерапевтическое воздействие и более благоприятный прогноз. У женщин молодого возраста с ранними стадиями заболевания следует оставить второй яичник (после биопсии) и матку с целью исключить последующее бесплодие, но, если опухоль распространилась и на эти органы, удаляют оба яичника, матку и сальник.
После хирургического лечения в течение 6 мес проводят химиотерапевтическое лечение. В комбинации с иными препаратами используют цисплатин или карбоплатин (Carboplatin) внутривенно. Как правило, наступают рецидивы.
Дальнейшее лечение может включать «контрольную» лапарото-мию, повторную химиотерапию или лучевую терапию (хотя наиболее чувствительны к ней дисгерминомы). Для контроля за асцитом используют препараты коллоидного золота.
Паллиативное лечение направлено на облегчение симптоматики, которое в большинстве случаев достигается при длительном перитонеальном диализе.
Скрининговое обследование и профилактика.До настоящего времени нет метода, способного обеспечить адекватное скрининговое обследование. Трансвагинальное, но не абдоминальное, ультразвуковое исследование в сочетании с ангиографией опухоли может помочь дифференцировать доброкачественное новообразование от злокачественного на ранних стадиях, но исследование требует много времени [2]. Определение в крови опухолевых маркеров, например карциноэмбрионального антигена-125, недостаточно чувствительно или специфично.
Некоторые специалисты советуют производить профилактическое удаление яичников женщинам пожилого возраста при проведении каких-либо абдоминальных операций [3]. Прием комбинированных пероральных контрацептивных пилюль снижает риск развития рака яичников на 40 %.
1. Р Burslem, 1986, BMJ, 293, 972.
2. S. Campbell,1989, BMJ, і», 363.
3. I. Jacobs,1989, Вг. J. Obstet. Gynal., 96, 510.
Выделения из влагалища
Не содержащие патологических примесей выделения могут носить психогенный характер. Выделения чаще всего обладают неприятным запахом, вызывают зуд и являются результатом инфекции. Очень обильные выделения могут появляться вследствие наличия инородного тела (например, забытый тампон и т.д.).
Выясните особенности анамнеза. Признает ли пациентка риск заражения заболеванием, передаваемым половым путем? Если у пациентки выявлено подобное заболевание, необходимо обследовать лиц, находившихся с ней в половом контакте, для чего следует об* ратиться в гинекологическую и урологическую клиники.
Проведите осмотр с помощью зеркал (если нет выраженной болезненности) и возьмите мазки. Для выявления хламидий необходим цервикальный мазок (и посев на специальную среду), для выявления гонореи — цервикальный мазок.
► Выделения редко соответствуют классическому описанию.
Психогенные выделения.Количество их увеличивается по мере полового созревания, возрастания сексуальной активности, при беременности, а также на фоне приема комбинированных пилюль (что вызывает беспокойство).
Вульвовагинит микотический (молочница влагалища) (Candida albicans).Это наиболее частая причина влагалищных выделений, классически описываемых как «творожистые». Вульва и влагалище могут быть покрасневшими, щелевидными и болезненными, особенно в случае присоединения аллергического компонента. У партнера может не быть никаких симптомов.
Факторами риска являются беременность, прием контрацептивов и иных стероидных препаратов, иммунодефицитные состояния, прием антибиотиков, а также диабет — необходим анализ на глю-козурню.
При микроскопическом исследовании выявляются нити мицелия или характерные овальные споры. Выращивают на среде Сабуро.
Лечение . Достаточно однократного введения пессария с ими-дазолом, например клотримазолом в дозе 500 мг плюс крем для вульвы (н для партнера). Больной необходимо объяснить, что выделения не связаны с заболеваниями, передаваемыми половым путем.
Молочница часто рецидивирует; назначьте влагалищные шарики с нистатином на ночь в течение 14 дней или флуконазол в дозе 150 мг внутрь (но не при беременности). Распространенный канди-доз (например, в полости рта, в ягодичной борозде) у обоих партнеров может быть причиной реинфекции. Предотвратить или уменьшить остроту не очень сильных обострений помогает свежий йогурт (вводить на тампоне во влагалище) или желе уксусной кислоты с pH 4,0, например. Aci-Jel®. Целесообразно также отказаться от применения химических веществ, особенно в области вульвы (соли для ванн), задний проход следует вытирать спереди назад, желательно носить хлопчатобумажное белье; тщательно отполосканное от ста-рального порошка или мыла; эффективны могут быть ванны с до-бавлением уксуса.