Trichomonas vaginalis (TV).В результате инфицирования развивается вагинит, сопровождающийся пенистыми выделениями с запахом рыбы. Болезнь передается половым путем. Необходимо исключить часто сопутствующую гонорею. На свежих мазках можно увидеть подвижные жгутиковые микроорганизмы (увеличение X 40) или идентифицировать возбудитель при посеве. Лечение метронидазо-лом в дозе 400 мг каждые 8—12 ч в течение 5 дней.
Gardnerella vaginalis.Эти грамвариабельные анаэробные микроорганизмы вызывают появление выделений серого цвета с рыбным запахом. Влагалище не воспалено, зуд наблюдается редко. При смешивании на стекле с 10 % раствором гидроокиси калия появляется запах аммиака. При микроскопии влажного мазка можно видеть зернистые клетки влагалищного эпителия — «склеенные клетки». Диагноз основан на микроскопическом исследовании выделенной культуры возбудителя. Лечение: аналогично таковому при трихомонозе.
■га Инфекционные поражения органов таза
Поражаются маточные трубы (сальпингит), могут вовлекаться яичники и параметрнй. В 90 % случаев инфицирование происходит половым путем, возбудителем чаще всего служат Chlamydia (67 %) и Gonococcus (50%). В 10% случаев инфицирование происходит во время родов или при инструментальном обследовании (установка внутриматочных противозачаточных средств, прерывание беременности); возбудителем может быть стрептококк. Инфекция может распространяться из кишечника вследствие аппендицита (грамотри-цательные и анаэробные микроорганизмы) или гематогенным путем (туберкулез).
Инфекция может протекать как острый или подострый сальпингит или как хроническая инфекция (воспалительные заболевания органов таза).
Сальпингит.В наиболее тяжелом состоянии находятся больные с острым сальпингитом , предъявляющие жалобы на боль, повышение температуры тела, спазм брюшных мышц внизу живота (наиболее комфортным является положение лежа на спине с согнутыми в коленях ногами), а также цервицитом с профузными гнойными или кровянистыми влагалищными выделениями. У пациентки следует выявлять болезненность в надлобковой области, перитонизм, болезненность шейки матки и болезненность при пальпации сводов влагалища. Процесс обычно двусторонний, но может быть больше выражен на одной стороне. Подострая инфекция может быть не диагностирована и для постановки диагноза иногда требуется лапароскопия.
Лечение.► Быстро начатое лечение сводит осложнения к минимуму. Необходимо взять мазки из матки и шейки матки. После посева крови на микрофлору больной, находящейся в тяжелом состоянии, следует начать внутривенное введение лекарственных препаратов. Показаны постельный режим, обильное питье, антибиотики, например доксициклин в дозе 100 мг каждые 24 ч внутрь (в случае беременности заменить на эритромицин в дозе 100 мг каждые 6 ч внутрь) и метронидазол в дозе 500 мг каждые 12 ч ректально в течение 7—
14 дней [1]. Подобное лечение способствует элиминации Gonococcus, но в случае выделения этого микроорганизма целесообразно дополнительно назначить пенициллина новокаиновую соль в дозе 4,8 г внутримышечно и 1 г пробенецида внутрь. Выявите сексуальных партнеров пациентки и убедитесь, что все инфицированные получают лечение (в гинекологических и урологических клиниках).
Осложнения.Если ответ на антибиотики выражен слабо, необходима лапароскопия. У больной может быть абсцесс (который можно дренировать через задний свод влагалища). Неадекватное или отсроченное лечение ведет к тому, что инфекция становится хронической и как следствие развивается длительная обструкция труб (в 13 % случаев бесплодия после острой однократной инфекции, 31 % после повторных эпизодов).
Хронический сальпингит.При неверной диагностике илн неадекватном лечении инфекция приобретает хронический характер. Воспаление ведет к фиброзу и развитию спаек между органами таза. Трубы могут быть растянуты гноем (пиосальпинкс) или жидкостью (гидросальпинкс).
Заболевание проявляется тазовыми болями, меноррагиями, вторичной дисменореей, выделениями, глубокой диспареунией. Больная может находиться в депрессии. При осмотре обратите внимание на наличие объемных образований в области труб, болезненности и фиксированной матки в положении ретроверсии. Лапароскопия позволяет отдифференцировать инфекцию от эндометриоза.
Лечение неудовлетворительно. Назначьте длительный курс антибиотиков широкого спектра действия (например, тетрациклин в дозе 250 мг каждые 6 ч внутрь в течение 3 мес), коротковолновую диатермию и обезболивание, а также психотерапию [2]. Радикальным методом лечения является менопауза или хирургическое иссечение инфицированной ткани.
1. S. Stanton,1987, BMJ, ii, 621.
2. С. Douglas, 1989, Update, 38, 480.
jgga Эндометриоз
Этиология и патогенез.Фокусы эндометрия располагаются за пределами матки, чаще всего в яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, в крестцово-маточных связках, на поверхности тазовой брюшины и редко в пупке, в послеоперационных рубцах в нижней половине живота. Выделяют экстрагенитальный эндометриоз, например, в легких. Если фокусы находят в мышечной ткани стенки матки, используют термин «аденомиоз». Около 5 % женщин страдают эндометриозом.
Причиной эндометриоза может быть ретроградная менструация, которая объясняет расположение очагов в тазе, но не в иных участках. У женщин с эндометриозом обнаруживают повышенное содержание аутоантител. Эндометриоз почти всегда сочетается с бесплодием [1].
Участки эндометриоза остаются под влиянием гормональной регуляции, в результате чего они подавляются во время беременности, регрессируют в менопаузу и кровоточат во время месячных. Кровь может быть организована в кисты (коричневого цвета, иначе — «шоколадные кисты»). Если кровь свободно выходит (в брюшную полость), она становится сильным раздражителем, приводя к фиброзу и развитию спаек.
Клинические проявления.Эндометриоз может протекать бессимптомно, даже тяжелые его формы. Чаще всего симптомом являются тазовые боли. Они могут быть постоянными (в результате спаек) или связанными с месячными (в результате кровотечения). Обычны вторичная дисменорея и выраженная диспареуния. Менструации часто обильные и с короткими промежутками, в особенности в случае аденомиоза. Больные обращаются с жалобами на бесплодие.
Экстрагенитальный эндометриоз проявляется болями или кровотечением в период менструаций на стороне поражения, например гемотораксом.
Диагностика.Предполагать наличие эндометриоза следует в том случае, если при влагалищном исследовании выявляются фиксированная матка в положении ретроверсии либо узлы в крестцово-маточных связках, а также общая болезненность. Для аденомиоза типична увеличенная, мягкая, болезненная матка. Отдифференцировать эндометриоз от хронической инфекции помогает лапароскопия , выявляющая типичные кисты.
Лечение.При протекающем бессимптомно эндометриозе лечения не требуется. В противном случае необходимо гормональное и/или хирургическое лечение. Гормональное лечение направлено на подавление овуляции на период в 9—12 мес, в течение которого происходит атрофия очагов. Даназол в дозе 300 мг каждые 24 ч внутрь достаточно эффективен, однако возможны неприемлемые побочные эффекты (в виде андрогенного эффекта). Обратимую искусственную менопаузу вызывают приемом аналогов ЛГ-рилизинг-гормона, например бусерелина в форме назального спрея в дозе 100 мкг каждые
4 ч (метод весьма дорогостоящий и не имеет лицензии). Побочные
эффекты: «приливы», сухость влагалища. Гестагены, например нор-этистерон в дозе 5—10 мг каждые 12 ч внутрь длительно, могут на время приема ликвидировать симптомы.
Объем хирургического вмешательства колеблется от локального иссечения или диатермии ткани эндометрия до полной гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки, что зависит от степени поражения и желания женщины иметь в будущем детей.
1. D. Barfow,1988, in Women’s Problems in General Practice, OUR
Пролапс
Пролапс возникает в том случае, когда ослабление поддерживающих структур тазовых органов делает возможным их выпадение из влагалища. Слабость может быть врожденной, но чаще является результатом напряжения в детском возрасте. Ослабление возникает также в результате плохо выполненного ушивания промежности (с. 192). Оно усиливается в результате атрофии в период менопаузы, при кашле и напряжении. Подобное явление причиняет неудобства, но не представляет угрозы для здоровья. Типы пролапсов выделяют по «выпавшему» органу. У одного больного могут наблюдаться пролапсы нескольких типов.