Грыжа мочевого пузыря.Пролабируют верхняя передняя стенка влагалища и прилегающий к ней мочевой пузырь. Вызванная этим задержка мочи может обусловливать учащенное мочеиспускание и дизурию.
Уретроцеле.Если пролабирует передняя нижняя стенка влагалища, то смещается уретра, что приводит к нарушению деятельности сфинктеров (с. 90) и недержанию мочи в момент стресса. Наблюдается ли недержание мочи, когда больная смеется?
Ректоцеле.Средняя часть задней стенки, прилегающей к прямой кишке, может пролабировать через ослабленный levator ani. Часто протекает бессимптомно, но в ряде случаев перед дефекацией больной приходится убирать пролабировавший орган, вводя палец во влагалище.
Энтероцеле.Выпадение верхней задней стенки влагалища может повлечь за собой выпадение петель кишечника.
Выпадение матки.При 1 степени пролапса шейка матки остается в пределах влагалища. При 11 степени она выходит из влагалища, когда больная стоит или напрягается. При 111 степени (выпадение) матка находится вне пределов влагалища. Влагалище ороговевает, а на шейке матки могут образовываться язвы.
Клинические проявления.Чувство «натяжения» или ощущение «чего-то спускающегося вниз» усиливается с каждым днем. В зависимости от типа пролапса наблюдаются циститы, учащенное мочеиспускание, недержание мочи при стрессах и трудности при дефекации. Осмотрите стенки влагалища с помощью зеркал Sims в положении больной лежа на левом боку и попросите ее натужиться, чтобы увидеть пролапс.
Профилактика.Уменьшение числа родов, контроль за массой тела, внимательный осмотр мышц дна таза после родов.
Лечение. Пролапс средней степениможет быть до некоторой степени «исправлен» путем уменьшения внутрибрюшного давления, поэтому убедите больную похудеть, бросить курить и не напрягаться. Тонус мышц усиливается в результате упражнений или физиотерапии и, если больная находится в постменопаузе, местного применения эстрогенов, например крема, содержащего 0,01 % диеноэстрола (Dienoestrol) (по мере необходимости начать с двух раз в неделю).
Выраженный пролапс лучше всего корректировать хирургическими методами. Восстановительные операции (с. 92) позволяют иссечь ослабленную ткань и усилить поддерживающие ткани, но при этом уменьшается ширина влагалища. Если больная сексуально активна, во время операции следует найти компромисс между уменьшением степени пролапса и сохранением ширины влагалища.
Как временная мера может быть использовано маточное кольцо. Его можно также рекомендовать ослабленным больным. Используйте кольцо наименьшего диаметра, способное уменьшить пролапс. Введите его в задний свод и закрепите над лобком (это легче сделать, если кольцо предварительно размягчить в горячей воде). Проблемы: дискомфорт, инфекции, язвы (кольцо следует менять каждые 6 мес).
НПЗ Бесплодие: причины и диагностические тесты
► Бесплодие способно внести опустошение в душу каждого партнера, а обследования вызывают исключительное нервное напряжение. Решающее значение может иметь бережное отношение к партнерам со стороны врача.
У 90 % молодых пар, ведущих регулярную половую жизнь, зачатие происходит в течение первого года. Способность к зачатию возрастает по мере увеличения продолжительности брака. Высокая способность у одного из партнеров может компенсировать недостаточную способность у другого, поэтому многие партнеры из оставшихся 10% обладают недостаточной репродуктивной функцией. Выясните следующее:
• Является ли яйцеклетка, вырабатываемая женщиной, здоровой?
• Продуцируется ли у мужчины достаточное количество здоровой спермы?
• Встречаются ли яйцеклетка и сперматозоиды?
• Имплантируется ли зародыш?
Анамнез.Для оплодотворения необходимы двое. Обследовать следует обоих партнеров.
Спросите партнершу о менструальном анамнезе, предыдущих беременностях и применяемых контрацептивах, характере имевших место тазовых инфекций и абдоминальной хирургии.
Спросите партнера об особенностях полового созревания, предыдущих отцовствах, перенесенных операциях (грыжесечение, орхидо-пексия, операции на шейке мочевого пузыря), заболеваниях (венерических болезнях и эпидемическом паротите в подростковом возрасте), лекарствах, алкоголе, работе (находится ли он дома, когда у партнерши происходит овуляция).
Спросите обоих партнеров о сексуальной активности — частота, время, техника (незавершенный половой акт — проблема у 1 % пар); чувствах, испытываемых по поводу бесплодия и неосуществленного отцовства; предыдущих обследованиях.
Обследование.Проверьте общее состояние здоровья женщины и половое развитие, а также осмотрите живот и таз.
Если у партнера изменена спермограмма, ему необходимо пройти обследование на выявление нарушения функции эндокринной системы, патологии полового члена, варикоцеле. Необходимо подтвердить также наличие двух яичек нормального размера (3,5—5,5 х х 2,1—3,2 см).
Тесты на овуляцию.При регулярных циклах овуляция скорее всего не изменена. Единственное доказательство того, что овуляция происходит нормально, это беременность. Возможна лютеинизация неовулировавшего фолликула, в таком случае тесты функциональной диагностики могут быть положительными в отсутствие яйцеклетки. Любые изменения результатов тестов подразумевают нарушение овуляции.
Тесты: наблюдение за развитием фолликула или изменениями секреторного эндометрия при ультразвуковом исследовании; выявление «овуляторной» слизи в середине цикла (как белок сырого куриного яйца); выявление пика ЛГ (например, при помощи кита Clearplan®); определение повышения базальной температуры тела в середине цикла (построение температурной кривой — сложная процедура и может вызывать неудобства).
Тесты функциональной диагностики.Проверьте, привита ли пациентка против вируса краснухи, если нет, обеспечьте вакцинацию. Проверьте уровень пролактина крови, если подозреваете ановуля-цию (высокие значения могут свидетельствовать о наличии пролак -тиномы, сделайте рентгеновский снимок), определите содержание ФСГ (оно повышено при первичной недостаточности яичников) и ЛГ (для выявления синдрома поликистоза яичников), а также проведите тесты на функцию щитовидной железы.
Исследование спермы.Если посткоитальный тест нормальный, необходимо определение спермограммы, антиспермальных антител и инфекции. (Нормальная спермограмма — > 20 млн сперматозоидов/мл, > 40 % подвижных и > 60 % нормальных форм). При снижении указанных показателей требуется консультация специалиста.
Бесплодие: диагностические тесты и лечение
Определение проходимости труб. 1.Лапароскопия и тест с красителем (хромопертубация). Визуализируются тазовые органы и метиленовый синий вводится через маточный зев. Если проходимость нарушена в проксимальном отделе, трубы красителем не заполняются. При дистальной непроходимости нет «выброса» красителя в полость таза. 2. Гистеросальпингография (с контрастным веществом) позволяет определить строение матки, трубное «заполнение» и «выход» контрастного вещества.
Посткоитальный тест.Проводят в период овуляции спустя 6—12 ч после полового сношения: из шейки матки забирают шеечную слизь и проводят подсчет в полях зрения при сильном увеличении. Положительный тест (в овуляторной слизи содержится более 10 подвижных сперматозоидов в поле зрения) свидетельствует о том, что сперма нормальная, овуляция, возможно, имеет место, половое сношение эффективно и шеечная слизь не содержит антител.
Лечение при бесплодии.Лечение направлено на удаление основной причины. Азооспермия не поддается лечению. Для улучшения низких показателей спермограммы партнеру следует рекомендовать отказаться от курения и употребления алкоголя, обеспечить более низкую температуру яичек (не принимать горячих ванн и не носить узких брюк). Можно назначить лекарственные препараты, например тамоксифен, но лечение не всегда эффективно. Согласятся ли супруги на донорскую сперму? (AID — artificial insemination by donor, искусственное осеменение донорской спермой).