Нарушение выделения спермы (например, импотенция). В этом случае можно рекомендовать искусственное осеменение спермой партнера.
Гиперпролактинемию лечат путем ликвидации причины, если таковую обнаруживают (аденома, лекарства), если нет, назначается бро-мокриптин в дозе 1 мг каждые 24 ч внутрь с постепенным повышением дозы до достижения нормального содержания пролактина в крови.
Ановуляцию лечат путем стимуляции образования фолликула кломи-фенцитратом в дозе 50—200 мг каждые 24 ч внутрь, начиная с 5-го дня цикла в течение 5 дней. Побочные эффекты: нарушение зрения, абдоминальные боли в результате гиперстимуляции яичников. Человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ) сходен по строению с ЛГ, и его введение может потребоваться для инициирования разрыва созревшего фолликула. Если кломифенцитрат не способствует ликвидации бесплодия, можно использовать инъекции гонадотропина или аналогов ЛГ-рилизинг-гормона.
Антиспермалъные антитела — это состояние коррекции не подлежит. Следует попытаться осуществить пересадку гамет непосредственно в маточную трубу.
Непроходимость труб можно попытаться ликвидировать хирургическим путем, но результаты неутешительные.
Помощь при оплодотворении.Пара нуждается в психологической (и финансовой) стабильности. Внематочная беременность, ожирение, многоплодие и аномалии у плода встречаются значительно чаще, чем при нормальной беременности.
Оплодотворение in vitro используется при непроходимости труб и иных проблемах. Яичники пациентки стимулируют, яйцеклетку забирают, оплодотворяют in vitro и подсаживают в матку.
Пересадку гаметы в маточную трубу можно рекомендовать пациенткам без патологии маточных труб, например при «необъяснимом бесплодии» (20 %).
Не следует забывать о необходимости адаптации. Бесплодные пары могут прибегнуть к помощи психотерапевта или групп взаимопомощи [1].
1. In UK, National Association for the Childless, 318 Summer Lane, Birmingham, В 19 3 RL.
Контрацепция
► Любой способ, включая прерванный половой акт, лучше, чем никакого.
У 90 % молодых женщин, регулярно живущих половой жизнью и не использующих контрацептивы, беременность наступает в течение первого года. При правильном использовании контрацептивов этот риск снижается до І % (комбинированные пилюли, инъекции, стерилизация); до 2 % [пилюли только с прогестероном, внутрима-точные средства (ВМС), колпачки, презервативы]; до 12% (ритмический метод); до 15 % (прерванный половой акт). При использовании методов, регулируемых партнерами, процент беременности возрастает [1].
Идеальное контрацептивное средство должно быть безопасным на 100% и столь же эффективным, не иметь побочных эффектов, легко удаляться и не нуждаться в медицинском контроле. Цель — отыскать наилучший компромисс для каждой женщины в зависимости от ее возраста, состояния здоровья и потребностей. Доступные методы: «естественный метод» (основанный на периодическом воздержании в период овуляции), барьерный метод (незначительная опасность для здоровья, но необходима сильная мотивация), гормональный метод (высокая эффективность в сочетании с риском для здоровья), ВМС (удобно и эффективно при отсутствии противопоказаний), стерилизации (очень эффективно, но необратимо).
Естественные (ритмические) методы[1]. Основаны на монитори-ровании физиологических изменений с тем, чтобы определить возможное время оплодотворения, начинающееся за 6 дней до предполагаемой овуляции (время жизнеспособности сперматозоидов) и заканчивается спустя 2 дня (срок жизни яйцеклетки). В начале периода цервикальная слизь становится прозрачной и тяжистой и высыхает во время овуляции (консистенция слизи может изменяться спермой или в результате инфекционных процессов во влагалище). После овуляции базальная температура повышается приблизительно на 0,3 °С (на нее влияет общий субфебрилитет, прием лекарств, пищи или употребление алкоголя незадолго до измерения температуры). Дополнительное обследование, например, контроль за изменениями на шейке матки, способствует улучшению диагностики. Эффективность естественных методов контрацепции зависит от наличия регулярных циклов, аккуратности и самоконтроля со стороны партнерши.
Барьерные методы.► Причина неэффективности метода — неиспользование его.
Презервативы препятствуют проникновению большинства сперматозоидов, но не тех, которые попали на промежность. Колпачки в некоторой степени защищают от возбудителей гонореи и хлами-диоза, но не сифилиса или герпеса. Средства, разрушающие сперматозоиды, инактивируют ВИЧ in vitro.
• Презервативы эффективны при их правильном использовании одновременно с пессариями со спермицидами. Их следует одевать на эректированный пенис, предварительно нажав на кончик
презерватива, что позволит удалить излишки воздуха. Это предохраняет от разрыва презерватива в момент эякуляции.
• Колпачки выпускаются нескольких видов. Диафрагмы занимают пространство от лобковой кости до заднего свода влагалища. После введения диафрагмы женщина должна проверить, закрыта ли шейка матки. Шеечные колпачки надеваются на шейку матки (требует низведения шейки). Их следует надеть не менее чем за
2 ч до полового акта и не снимать в течение 6 ч после этого. В Великобритании рекомендуется использование их вместе со спермицидами. Некоторые женщины считают колпачки неэстетичными. Проблемы: инфекции мочевых путей, повышенная чувствительность к резине.
• Цервикальные губки просты в использовании, но неэффективны (9—25 % ошибок), что слишком высоко для регулярной половой жизни.
• Женский презерватив (Femshield®) проходит испытания.
• Спермициды не следует использовать без «барьера», поскольку их собственная контрацептивная активность невысока.
1. Information from the Family Planning Association 27—35, Mortimer Street, London, WIN 7 RJ.
Внутриматочные контрацептивные средства (ВМС)
ВМС (петли, спирали) изготовлены из гибкого пластика, размером около 3 см, сплетенные медной проволокой с пластиковой нитью на конце, например Novagard®. Они подавляют имплантацию и могут нарушать миграцию спермы. Смену ВМС производят один раз в
5 лет. Подобные средства заменили более ранние, большие по размерам и не имеющие меди «инертные» типы (например, Lippes loop®), бывшие причиной большого числа осложнений, но не требовавшие замены (некоторые до сих пор находят in situ).
ВМС чаще выбирают (6 %) женщины более старшего возраста, имеющие семью и стабильные отношения, для которых данная проблема не имеет решающего значения.
Проблемы, связанные с ВМС. 1.Могут отторгаться маткой нерожавшей женщины либо деформированной (например, в результате фиброза). 2.Чаще наблюдается внематочная беременность. 3.Присутствие ВМС связывают с тазовыми инфекциями и бесплодием в результате перенесенных инфекций, передаваемых половым путем либо занесенных при установке средства. 4.В их присутствии могут наблюдаться длительные, болезненные месячные. Противопоказания направлены на выявление группы риска среди женщин с подобными проблемами, а также иммуносупрессированных, страдающих болезнью Вильсона либо с пороками сердца (за исключением тех случаев, когда спираль вводится под прикрытием антибиотиков).
Установка.При умелой установке осложнения минимальные. Введение каждого средства требует определенной техники, поэтому перед установкой внимательно прочтите инструкцию и попрактикуйтесь.
ВМС может быть установлено в любое время (как посткоитальное контрацептивное средство) на весь период, пока женщина не беременна, но предпочтительным является ближайший после родов период [I]. Определите положение матки. Затем введите маточный зонд для оценки длины ее полости. Введите ВМС, располагая его в дне матки. Средство может стать причиной спастических болей. После введения спирали обрежьте нити, оставив концы длиной 3 см, видимые во влагалище.