Обучите больную проверять наличие нитей после каждых месячных.
► Установка ВМС может вызвать цервикальный шок. Необходимо иметь раствор атропина для внутривенных введений.
Последствия.Первые 3 мес — наиболее опасный период отторжения, и наличие спирали следует проверять после каждой менструации, затем через 6 мес. Нити обычно легче прощупать, чем увидеть.
Исчезновение нитей.ВМС может быть отторгнуто, поэтому посоветуйте пациентке использовать дополнительное контрацептивное средство для профилактики беременности. Проведите зондовое исследование матки. Если спираль на месте, Вы сможете низвести нити с помощью специального инструмента. Если Вы не можете найти нити, значит, они выпали. Если Вы не можете найти спираль, исследуйте матку с помощью ультразвука или рентгена. Спираль может перфорировать стенку матки, обычно сразу после установки, что сопровождается незначительной болью. В подобном случае спираль удаляют лапароскопически.
Инфекция.Лечение по поводу инфекционного заболевания может быть проведено без удаления ВМС, но если Вы его удалили, то повторную установку осуществляют не ранее чем через 6 мес. В мазках редко находят Actinomyces. Замените ВМС. При бессимптомном течении антибиотики не требуются [2].
Беременность.В 90 % случаев — внематочная. Риск невынашивания (возможно, сепсис) повышается, но ниже, если ВМС удалена до того, как нити проникнут в полость матки (поэтому, если можете, удалите спираль).
Удаление.Перед удалением необходимо начать применение иного контрацептивного средства (при желании), иначе в маточных трубах может оказаться оплодотворенная яйцеклетка. При наступлении менопаузы ВМС следует удалять через 6 мес после последней менструации [1].
1. Drug. Then Bui., 1990, 28, 5.
2. Drug. Ther. Bui., 1988, 26, 61.
Гормональная контрацепция («пилюли»)
Около 3 млн женщин в Великобритании принимают пилюли. Комбинированные пилюли (например, содержащие эстроген и прогестерон) принимают около 90 %, как правило, это женщины молодого возраста, 50 % из которых выбрали пилюли в качестве контрацептивного средства.
Комбинированные пилюли содержат эстроген [обычно этинилэст-радиол (Ethinyloestradiol)] плюс гестаген либо в стабильном соотношении, либо в соотношении, меняющемся в течение месяца (фазные). В настоящее время принята формула низкой дозы (< 30 мкг эстрогена). Комбинированные пилюли принимают ежедневно в течение 3 нед с перерывом в 1 нед. В период приема подавляется овуляция, в период отмены провоцируется кровотечение.
Анамнез.Почему больная хочет принимать пилюли? Знает ли она
о риске? (Следует ей объяснить.) Обсуждала ли она альтернативные методы контрацепции? Имеются ли у нее или у членов ее семьи противопоказания к применению ВМС, например тромбоз глубоких вен? Расспросите ее о том, курит ли она, употребляет ли алкоголь, пользуется ли контактными линзами (пилюли могут вызывать сухость слизистой оболочки). Есть ли у нее причины для беспокойства, например избыточная масса тела?
Пилюли и курение.Смертность в результате приема пилюль у женщин в возрасте 35 лет в 6 раз выше у курящих (смертность аналогична таковой при родах). Может ли женщина прекратить курение? Если нет, прием пилюль следует прекратить в возрасте 30 лет.
Абсолютные противопоказания.Любое заболевание, предрасполагающее к повышению риска венозной или артериальной патологии (т.е. нарушенное липидное соотношение и большинство сердечно-сосудистых заболеваний, за исключением варикозного расширения вен и гипертензии средней степени, не вызванной приемом пилюль); болезни печени, фокальные мигрени; заболевания, обостряющиеся в результате повышения содержания половых стероидов; недавно перенесенные болезни трофобласта; недиагностированные маточные кровотечения; выраженное ожирение; обездвиженность (прием пилюль следует прекратить за 4 нед до предполагаемой операции и возобновить спустя 2 нед).
Относительные противопоказания.Прием пилюль назначают с осторожностью лицам с наличием в наследственном анамнезе тромбоза глубоких вен, инфаркта миокарда, гипертензии и рака молочных желез, с тяжелыми мигренями, эпилепсией, серповидно-клеточ-ной анемией, диабетом, олигоменореей, заболеваниями, вызывающими диарею (например, болезнь Крона), заядлым курильщицам и, возможно, женщинам, у которых изменен цервикальный мазок.
Лекарственные средства, взаимодействующие с пилюлями.
Стимуляторы деятельности печени , например большинство проти-восудорожных средств, гризеофульвин и рифампицин, уменьшают эффект пилюль, снимая концентрацию циркулирующих в крови эс-
Гинекология
Оксфордский справочник для клиницистов
трогенов. Назначьте пилюли с содержанием эстрогена 50 мкг. Антибиотики уменьшают эффективность пилюль; во время приема антибиотиков, а также в течение 7 дней после их отмены рекомендуется использовать иные контрацептивы.
Преимущества пилюль.Очень эффективное контрацептивное средство; легче протекающие, менее болезненные месячные; снижение выраженности предменструального синдрома. При длительном применении пилюль снижается риск развития опухолей яичников (риск развития карциномы 40 %) и рака эндометрия (50 %); реже наблюдаются тазовые инфекции и эндометриоз.
Серьезные недостатки.Повышается риск заболеваний артерий и вен, например тромбоза глубоких вен, инфаркта миокарда. Риск смерти в результате приема пилюль резко возрастает у женщин в возрасте старше 40 лет: 1:2500 для некурящих, 1:500 для курящих. Четкой зависимости рака молочных желез от приема пилюль нет, но у лиц моложе 35 лет частота возрастает (с 0,2 до 0,3 %). Пилюли могут быть слабым предрасполагающим фактором для развития опухолей шейки матки.
1. С. Farquar , 1989, Br. J. Obstet. Gynaec., 96, 1153.
2. J. Hobbs, 1990, Br. J. Hosp. Med., 43, 200.
Гормональные контрацептивы: дополнительные детали
Назначение пилюль.Проверяйте кровяное давление (каждые 6 мес). Проверьте массу тела, состояние молочных желез и таза, возьмите цервикальный мазок (при необходимости). Побочные эффекты являются дозозависимыми (как и преимущества), поэтому основной задачей является подбор минимальной дозы пилюль, дающей адекватный контроль за циклом.
Пилюли, содержащие левоноргестрол (Levonorgestrol), например Microgynon®, являются «гестагендоминирующими»: они позволяют хорошо контролировать цикл, но вызывают побочный андрогенный эффект (акне, сухость влагалища); их не следует назначать пожилым женщинам или лицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Пилюли, содержащие норэтистерон, например Ovysmen®, являющиеся «эстрогендоминирующими», не имеют подобных побочных эффектов, но часто вызывают межцикловые кровотечения, тошноту и увеличение массы тела.
«Новые» гестагены, например дезогестрол (Desogestrol), селективные: они обеспечивают хороший контроль за циклом, обладают незначительным побочным действием и в меньшей степени нарушают липидный профиль. Они более предпочтительны у женщин старшего возраста или у лиц с риском сердечно-сосудистых заболеваний (но они более дорогостоящие).
Межцикловые кровотечения часто наблюдаются в первые 3 мес: при их сохранении необходимо повышать дозы пилюль, например применять Marvelon® вместо Mercilon®, либо пилюли с большим содержанием гестагенов; попробуйте назначить трехфазные препараты, например Trinordiol® (хороший контроль за циклом, но больше осложнений).
Начало приема пилюль.Начало приема в 1-й день цикла: контрацептивное действие наступает немедленно. Начало приема на 5-й день: примите дополнительные меры предосторожности на ближайшие 7 дней. Начало приема сразу после аборта либо через 1 мес после родов (при кормлении грудью используйте пилюли только с прогестероном, см. ниже).
Прекращение приема.Курящие женщины должны прекращать прием пилюль в 30 лет, некурящие могут продолжить прием до 40 лет. 66 % женщин менструируют в течение 6 нед, 98 % — в течение 6 мес, если после отмены пилюль наступила аменорея, она скорее всего была и ранее.