Оксфордский справочник для клиницистов
Глава 11. Анестезия
Имеющие отношение к анестезии страницы в других главах:
Борьба с болью во время родов (с. 148), реанимация после родов (с. 306), интенсивное наблюдение в неонатальном периоде (с. 308), вентиляция у новорожденных (с. 310); инъекции в суставы (с. 798— 802); большие повреждения (с. 838); дозирование лидокаина в соответствии с массой тела (с. 841); борьба с болью у детей (с. 827), анестезия Бира (с. 860).
Введение
Впервые анестезию начали применять в 1846 г., когда было продемонстрировано, что удаление зуба можно провести безболезненно. Хотя основная триада анестезиологии — наркоз, аналгезия и мышечная релаксация остается фундаментальным принципом общей анестезии в хирургии, роль анестезиолога распространилась не только на создание идеальных условий для хирурга при проведении операции, но и на отделения интенсивного наблюдения, реанимационные отделения, на облегчение острых и хронических болей, а также на анестезию для проведения диагностических процедур. Для того чтобы быть хорошим анестезиологом, необходимо иметь глубокие познания в области общей медицины, физиологии, фармакологии, хорошо понимать физические свойства газов и работу огромного арсенала анестезиологического оборудования. (Детально это оборудование в данной главе не рассматривается.)
1Мы выражаем благодарность д-ру Josephine Fagan за написание данной главы.
Предоперационная оценка состояния больного
Цели.• Оценить и сбалансировать риск анестезии.
• Твердо убедиться в том, что пациент способен перенести анестезию.
• Определить тип анестезии и аналгезии.
• Успокоить больного.
Предоперационный визит анестезиолога к больному.Во время этого визита врач-анестезиолог должен оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного, его физическую выносливость, сопутствующие болезни, проводимую лекарственную терапию и наличие аллергии.
Нужно изучить историю болезни пациента: не переносил ли он инфаркт миокарда, не страдал ли сахарным диабетом, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, ревматизмом, эпилепсией, желтухой и т.д. В случае необходимости следует также оценить специфический риск, например, при беременности. Нужно выяснить, переносил ли больной наркоз в прошлом и не было ли каких-нибудь послеоперационных проблем (тошнота, тромбоз глубоких вен?). Не подвергался ли больной недавно общей анестезии? (Не следует повторно использовать фторотан ранее чем через 6 мес)
Семейный анамнез.Необходимо спросить больного, не страдают ли родственники злокачественной гиперпирексией (с. 972); миото-нической дистрофией, порфирией, холииэстеразной патологией, серповидно-клеточной анемией? При необходимости надо провести соответствующие тесты. Следует выяснить у больного, нет ли у него страха и тревоги?
Фармакологический анамнез.Спросите больного, не страдает ли он аллергией к какому-либо лекарству, антисептику и т.д.
Антибиотики. Неомицин, стрептомицин, канамицин, полимиксин и тетрациклины могут увеличивать длительность нейромышечной блокады.
Антикоагулянты Будьте осторожны при осуществлении местной анестезии. Определите время свертывания крови.
$-Адреноблокаторы. Не следует прекращать прием препаратов, включая и день операции. Они уменьшают лабильность реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.
Контрацептивные пилюли. Прекращать их прием не нужно (если только речь не идет о больших хирургических вмешательствах). Порекомендуйте больной как можно раньше начать двигаться, это поможет предупредить развитие тромбоза глубоких вен (с. 953).
Дигоксин. Его прием следует продолжить, включая утро в день операции. Необходимо следить за проявлениями интоксикации и определить концентрацию калия в крови. Суксаметоний увеличивает содержание ионизированного калия в сыворотке крови, что может повести к желудочковым аритмиям у полностью дигитализирован-
ного пациента. Потенцирование ваготонических эффектов дигиталиса фторотаном и неостигмииом может быть ускорено повышением уровня кальция в крови и низким содержанием в ней калия.
Диуретики. Учитывайте возможность гипокалиемии. Следите за содержанием мочевины и электролитов в крови (а также за уровнем бикарбонатов в плазме).
Инсулин. Если больной принимает препараты длительного действия, то перед операцией стабилизируйте его состояние препаратами короткого действия. Утром перед операцией наладьте внутривенное вливание 5 % раствора декстрозы с добавлением хлористого калия.
Левадопа. Может быть причиной аритмий при общем наркозе.
Литий . Прием препаратов лития следует прекратить за 3 мес до операции. Литий может потенцировать нервно-мышечную блокаду и вызвать аритмии. Помните о послеоперационной токсичности лития и возможности дисбаланса мочевины и электролитов в крови. См. с. 462.
Ингибиторы МАО. Их применение следует прекратить за 3 нед до операции. Взаимодействие с наркотическими или анестезирующими средствами может повести к гипотоническим или гипертоническим кризам.
Офтальмологические препараты. Антихолинэстеразы, применяемые при глаукоме [например, экотиопат-иодин (Ecothiopate iodine)], могут вызвать повышенную чувствительность и увеличить продолжительность действия лекарственных препаратов, метаболизируемых холин-эстеразами, например суксаметония.
Перорально принимаемые гипогликемические препараты. Прием хлор-пропамида следует прекратить за 24 ч до операции (у него длительный период полураспада).
Стероиды. Если больной до операции принимал кортикостероиды или лишь недавно прекратил их прием, то периоперационный период необходимо обеспечить «прикрытием»(с. 954).
Трициклические антидепрессанты. Они усиливают эффекты адрена-лина/норадреналина, обусловливая антихолинергические эффекты и вызывая тахикардию, аритмии и падение артериального давления.
Подбодрите больного, информируйте обо всем и получите его письменное согласие на операцию (например, на орхиэктомию при ор-хипексии; или информируйте больного, которому предстоит тирео-идэктомия, о риске повреждения нерва).
Хирург должен внимательно отнестись к сопутствующим проблемам, хроническим заболеваниям легких (больной кашляет), гипертензии, аритмии, обратить внимание на наличие шумов в сердце (не нужна ли профилактика подострого бактериального эндокардита?).
Следует объективно оценить и некоторые механические проблемы: нормальна ли подвижность шеи (целесообразно сделать рентгенограмму шеи в боковой проекции), чтобы заранее приготовиться к возможным трудностям при интубации.
Тесты.Они определяются особенностями анамнеза и данными осмотра больного.
• У большинства больных необходимо определить содержание мочевины и электролитов в крови, провести процентный подсчет лейкоцитов и тест на содержание сахара в крови. Если гемоглобин крови ниже 10 г/дл (100 г/л), об этом следует сообщить анестезиологу. В случае необходимости больному необходимо оказать соответствующее лечение. Определить содержание мочевины и электролитов в крови особенно важно у тех больных, которые получают диуретики, страдают сахарным диабетом, заболеваниями печени и почек или кишечной непроходимостью, находятся на парентеральном питании или голодали до операции.
• Перекрестная реакция крови на совместимость, определение групповой принадлежности крови при мастэктомии и холецистэкто-мии. Необходимо иметь следующие количества крови для переливания: 2 единицы крови (пакета, флакона) — при кесаревом сечении; 4 единицы — при гастрэктомии; более 6 единиц — при хирургическом вмешательстве по поводу аневризмы брюшной аорты.
• Некоторые специфические биохимические тесты крови: печеночные функциональные тесты при желтухе, тесты на злокачественные новообразования, на наличие алкоголя в крови.