Атракуриум. Действие препарата продолжается примерно 20 мин,
сопровождается высвобождением гистамина, так что препарат не следует применять у больных с бронхиальной астмой. Метаболизм совершается в соответствии с элиминацией Гофмана (спонтанный молекулярный распад), так что этот препарат предпочтителен при почечной недостаточности.
Доза: 300—600 мкг/кг внутривенно, затем 100—200 мкг/кг внутривенно по мере необходимости.
Анестезию нужно проводить в хорошо освещенном помещении, т.е. в полностью оборудованной операционной с легко наклоняющимся столом, отсосом, всем необходимым инструментарием для осуществления искусственной вентиляции 100 % кислородом и реанимации. Все оборудование в этой комнате, все ее обеспечение должно быть проверено даже перед проведением самой незначительной манипуляции.
Ко всем анестезиологическим помещениям следует относиться почти свято, как к церкви. В помещении должно быть как бы благочестиво, тихо и слышимыми могут быть лишь те или иные распоряжения анестезиолога. Ну, конечно, не совсем все, как в церкви: «шляпы должны быть одеты», а единственная персона, которой при этом разрешается спать, — сам больной.
Индукция.Может быть проведена газами или внутривенно (внутримышечно вводят лишь кетамин).
Газовая .
• Начинайте со смеси N 20/0 2в соотношении 60 %:40 %. Дети меньше пугаются, когда при начале анестезии им на лицо кладут не непосредственно маску, а кисть руки, изогнутую в виде чашечки и охватывающую конец анестезиологической системы.
• Медленно и постепенно (на 0,5—I %) наращивайте концентрацию парообразного анестетика — быстрое увеличение его концентрации очень неприятно, при этом возникает кашель, а иногда и ларингоспазм.
• Тщательно следите за основными жизненными показателями, так как временной интервал, отделяющий ребенка, борющегося за жизнь, от ребенка вялого, с апноэ и в состоянии передозировки анестетика, очень невелик.
• Определите доступы к венам, когда и где это нужно.
Показания:
• любой больной с обструкцией верхних дыхательных путей (действительной или потенциальной, например, при карциноме гортани или абсцессе околоушной железы);
• дети (многие из них).
Внутривенная.
• Установите доступ к венозной системе.
• Усыпляющую дозу препарата, например, тиопентал-натрия, вводят после введения тест-дозы в 2 мл для того, чтобы выявить, удачно ли проведена артериальная канюлизация (с. 956).
• Будьте бдительны! Если проводить стимуляцию до того, как будет осуществлена анестезия, то последствия могут быть очень драматичными (кашель, задержка дыхания, ларингоспазм). Помните — шум также может служить раздражителем.
Контроль за состоянием верхних дыхательных путей.Он осуществляется удержанием маски на лице или интубацией (с. 968). Для предупреждения обструкции верхних дыхательных путей нижнюю
челюсть следует выдвинуть вперед (для этого помещают пальцы за углы нижней челюсти), при этом язык также выдвигается вперед. Эта манипуляция может быть облегчена использованием воздухопровода. Слишком быстрое введение воздухопровода может ока* заться сильным раздражителем: вы должны быть уверены, что больной адекватно анестезирован.
Интубация.Она необходима для защиты верхних дыхательных путей при следующих обстоятельствах.
• При возникновении риска рвоты и аспирации рвотных масс или желудочного содержимого (например, при грыже пищеводного отверстия, патологии желудка, большой травме, если в желудке больного находится пища или во время беременности).
• При оказании помощи в случаях обструкции верхних дыхательных путей.
• При хирургических вмешательствах на голове и шее, когда маска должна накладываться именно на операционное поле.
• Когда паралич мышц облегчает хирургическое вмешательство, например, при абдоминальной хирургии.
► Парализованные больные не в состоянии дышать и, следовательно, нуждаются в искусственной вентиляции легких.
Для проведения интубации необходимо обеспечить хорошую мышечную релаксацию:
• глубокая анестезия у спонтанно дышащего больного;
• использование коротко или длительно действующих мышечных релаксантов.
Короткодействующие . Дитилин — 1 мг/кг внутривенно. Его используют:
• если имеется риск рвоты;
• когда предполагают, что при проведении интубации возникнут трудности;
• если есть намерение позволить больному дышать спонтанно через эндотрахеальную трубку.
Длительно действующие. Их довольно много и они вполне доступны, например векуроний бромид — 0,1 мг/кг внутривенно. Применение таких препаратов требует большего времени для того, чтобы обеспечить необходимые условия для проведения интубации. Помните, что обычно проходит почти 20 мин до восстановления дыхания, так что, если есть какие-либо сомнения в поддержании верхних дыхательных путей в адекватном функциональном состоянии, то надо пользоваться короткодействующими анестетиками (или вообще ими не пользоваться).
Быстро осуществляющаяся индукция.Она применяется в тех случаях, когда риск возникновения рвоты очень велик (больной принимал пищу незадолго до операции, беременность более 15 нед; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
• Предварительно дайте больному 100 % кислород в течение 3 мин.
• Давление на перстневидный хрящ во время индукции (сильное давление на перстневидный хрящ кзади вызывает окклюзию пищевода, что может приостановить желудочный рефлюкс в гортань).
• Короткодействующие мышечные релаксанты дают немедленно после индукции. Трахея при этом интубируется, а манжетка эн-дотрахеальной трубки раздувается.
• Если эндотрахеальная трубка находится в правильном положении, давление на перстневидный хрящ можно ослабить и добавить летучий анестетик для поддержания анестезии.
Преоксигенация и использование дитилина позволяют предположить, что поддерживается адекватная оксигенация артериальной крови, и это будет осуществляться до тех пор, пока не восстановится спонтанное дыхание (на случай, если интубация окажется невозможной).
Поддержание анестезии (наркоза).
1. Летучий агент добавляют к смеси закиси азота и кислорода, как и ранее. Это относится как к спонтанно дышащим больным, так и к пациентам, находящимся на искусственной вентиляции с добавлением или без добавления опиатов. Если больной находится на искусственной вентиляции, то обычно используются мышечные релаксанты.
2. Наряду с механической вентиляцией используют высокие дозы опиатов.
3. Проводят внутривенную инфузионную анестезию, например, с применением пропофола с опиатами или без них.
По какой бы методике не проводилась анестезия, доза и концентрация используемого агента должны быть подогнаны к уровню уже достигнутой анестезии в процессе сравнения ее с желаемым уровнем анестезии. (Это определяется постоянным контролем за жизненно важными показателями — пульсом, артериальным давлением, признаками стимуляции симпатической иннервации, такими как потоотделение, расширение зрачка, слезотечение и др.).
Окончание анестезии.
• Замените вдыхаемые газы на 100 % кислород.
• Прекратите внутривенное вливание любого анестетического препарата.
• Реверсируйте мышечный паралич с помощью неостигмина (его доза для взрослых 2,5 мг) в сочетании с антихолинергическим препаратом [например, с атропином в дозе 1,2 мг внутривенно или гликопирронием (Glycopyrronium)], чтобы предотвратить мус-кариновые побочные эффекты неостигмина (брадикардия, саливация).
• После восстановления спонтанного дыхания больного можно повернуть на левый бок (при этом уменьшается риск аспирации рвотных масс), и удалить эндотрахеальиую трубку. Затем нужно осмотреть гортань, а слюну и частицы омертвевших тканей аспи-рировать отсосом.
• Если не возникает никаких проблем, больного переводят в палату для выздоравливающих.
Интубация:техника