• Введите I—3 мл 0,5 % раствора «Marcain Heavy®» (бупивакаин + декстроза). Это гипербарический раствор, который имеет тен-
Анестезия
Оксфордский справочник для клиницистов
денцию стекать вниз по закону гравитации, что позволяет варьировать «высоту блокады» в зависимости от положения тела больного. Заметьте: при беременности требуется значительно меиь-шая местная анестезия.
• Уложите больного таким образом, чтобы получить низкую, высокую или одностороннюю блокаду.
• Следите за артериальным давлением. Если оно низкое, введите кристаллоидный раствор + вазопрессоры (например, эфедрин в дозе 5—30 мг внутривенно).
Общая концентрация анестетика должна быть небольшой — при этом происходит симпатическая блокада (вазодилатация, гипотензия), сенсорная блокада (онемение) и, наконец, моторная блокада (уменьшение или исчезновение силы в йогах).
Противопоказания для спинальной или эпидуральной анестезии.
• Нарушения свертываемости крови (риск повреждения спинного мозга вследствие сдавливания гематомой).
• Локальный сепсис (риск попадания патогенных микробов в ЦСЖ).
• Шок или гиповолемические состояния (эффективное уменьшение объема циркулирующей крови в результате вазодилатации).
• Состояния гемоциркуляции с фиксированным выбросом крови (например, стеноз устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия).
• Неврологические заболевания — сама процедура может быть непредвиденно нарушена из-за изменения состояния больного.
Экстрадуральная (эпидуральная) анестезия.Введение постоянного катетера позволяет длительно вводить местные анестетики и/или опиаты. Для проведения этой анестезии необходимы большие количества локальных анестетиков, чем для спинальной анестезии. Пункцию, как правило, делают в поясничной области, но она осуществима также и в шейном или грудном отделах спинного мозга (для этого исполнитель должен обладать большим опытом).
• Больной находится в положении сидя или лежа на левом боку.
• Все время следите за артериальным давлением. Внутривенно введите 300—500 мл кристал лои дно го раствора.
• Техника — асептическая.
• Место пункции — между III и IV поясничными позвонками. Инфильтрируйте 1—2 мл 0,5 % раствора лидокаина.
• Вводите иглу Touhy 18G, пока она не упрется в желтую связку (около 2—3 см).
• Вы ощутили «провал» — значит, вы попали в эпидуральное пространство, выполняют эту манипуляцию следующим образом: у вас в шприце 10 мл 0,9 % раствора поваренной соли, через иглу Touhy вы пытаетесь его вводить, пока игла находится в желтой связке, это не удается, но как только игла входит в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и вы легко вводите физиологический раствор через иглу.
• Вы берете тонкий эпидуральный катетер с прикрепленной к нему ниткой, после этого удаляете иглу, а катетер проводят на глубину иглы плюс 2 см.
• До введения тест-дозы в 2 мл вы проводите ас пи рационный тест.Подождите 3 мин.
• Теперь вы можете ввести нужную дозу анестетика, например 10 мл 0,25 % раствора чистого бупивакаина.
• Закрепите катетер на месте и обезопасьте его от повреждения.
• Измеряйте артериальное давление трижды в течение 15 мин (т.е. каждые 5 мин; начало действия препарата при этой анестезии более медленное, чем при спинальной, так что гипотензия может развиться несколько позже).
( ► Блок Бира — с. 860).
Осложнения эпидуральной анестезии .
• Прокол твердой мозговой оболочки. Утечка ЦСЖ может быть и не очевидна, поэтому столь большое значение имеет введение тест-дозы. (У кровати больного следует определить содержание глюкозы в жидкости, вытекающей из иглы, — при наличии ЦСЖ результат будет положительным. Через эпидуральный фильтр введите 1 л физиологического раствора в течение 24 ч. Дайте больному жидкость внутрь. Пациент должен лежать в строго горизонтальном положении, т.е. голова не приподнята. При головной боли назначают анальгетики, для предупреждения запоров и тужения при акте дефекации — слабительные средства. Может понадобиться эпидуральная кровяная пломба. Целесообразно связаться с консультантом.
• Прокол кровеносного сосуда и интравазальное введение анестетика. Лечение: кислород, внутривенные инфузии, прессорные препараты, атропин при брадикардии (в результате блокады симпатических импульсов к сердцу по Т 2_^).
• Гиповентиляция. Как правило, это состояние бывает обусловлено моторной блокадой межреберных мышц. Может потребоваться искусственная вентиляция легких.
• Попадание большой дозы анестетика в ЦСЖ. При этом возникают резкая гипотензия, апноэ, потеря сознания. Лечение: перемещающаяся вентиляция под положительным давлением, коррекция гипотензии. Если лечение не начать немедленно, наступает смерть от асфиксии.
Каудальная (сакрально-эпидуральная) анестезия.
• Положение больного на левом боку.
• Пропальпируйте крестцовую щель (примерно на 4—5 см выше конца копчика).
• Введите иглу 18G перпендикулярно коже через крестцово-копчиковую мембрану в крестцовый канал.
• Проведите аспирационный тест (в шприц) и введите до 20 мл
0,5% раствора бупивакаина (если пациент взрослый).
• Если инъекцию делать трудно (в норме сопротивления быть не
должно) или возникает припухлость в месте введения, это свидетельствует о том, что игла расположена неправильно — введение прекратите!Удалите иглу и начните процедуру заново.
Показания.
• Анестезия крестцовой области.
• Хирургические вмешательства на мошонке, наложение «иизких» щипцов (манипуляции в нижней части полости малого таза), грыжа или геморрой.
Борьба с болью очень важна, поскольку болевые ощущения нарушают психологическое благополучие пациента, ухудшают сон, а следовательно, замедляются и процессы выздоровления и восстановления. В отсутствие болей физические процессы в организме протекают нормально, пациент может откашливаться, двигаться, что предупреждает развитие бронхолегочной инфекции, а также трофических повреждений, например пролежней. Боли усиливают гипо/ гипервентиляцию, гипертензию и тахикардию.
Методы аналгезии.
1. Пероральная . Например, парацетамол по 0,5—1 г каждые 6 ч. Нестероидные противовоспалительные препараты, например дик-лофенак — 50 мг каждые 6 ч (помните об опасности желудочно-кишечных кровотечений, поэтому не назначайте его более чем на 1 нед и «прикрывайте» ранитидином). Опиоиды, например морфина сульфат в медленно высвобождающихся лекарственных формах (например, MST-30® или MST-100® каждые 12 ч внутрь). Большинство опиатов плохо абсорбируют из желудочно-кишечного тракта.
2. Сублингвальная . Эффективен бупренорфин (синтетический опиат, «контролируемый» препарат) — 0,4 мг каждые 6 ч.
3. Ингаляционная. Например, N 20/0 2(Entonox®), целесообразно его применение при родах, во время смены повязок, при физиотерапии и т.д.
4. Внутримышечная. Применяют морфии — 0,2 мг/кг, омнопон — 0,3 мг/кг. [В случае применения опиатов не забудьте назначить противорвотный препарат, например прохлорперазин (Prochlorperazine) в дозе 12,5 мг каждые 6 ч внутримышечно.]
5. Внутривенная. Анальгетики вводят болюсно или капельно. Опиаты— см. выше. Практикуется так называемая аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) — введение заранее определенной дозы опиатов по требованию самого пациента. Не забудьте наметить лимит максимальной дозы!
6. Региональная анестезия — с. 980. Чаще всего применяется эпиду-ральная анестезия (опиаты или местные анестетики, болюсно или капельно). Разработаны различные методики (в межреберные нервы, в плечевое сплетение, блокада бедренного нерва).