Типовая радикальная операция должна предусматривать удаление пораженного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой одним блоком.
Расширенная радикальная операция – это такое вмешательство, которое наряду с типовой радикальной операцией предусматривает удаление пораженных лимфатических узлов третьего порядка (N3), т. е. дополняется лимфаденэктомией.
Комбинированная радикальная операция – это вмешательство, которое выполняется в тех случаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органа, поэтому удаляются пораженные органы или их части с соответствующим лимфатическим аппаратом.
Объем хирургического вмешательства при радикальных операциях с учетом характера роста и степени дифференцировки клеточных элементов опухоли.
1. При небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию.
2. При больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию.
3. При небольших инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию.
4. При больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б. Е. Петерсон, 1980).
Паллиативные операции - это вмешательства, которые выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В подобной ситуации удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной операции, что обеспечивает продление жизни и улучшение ее качества.,
Симптоматические операции – это вмешательства, которые выполняются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место либо выраженное нарушение функции органа, либо осложнения, угрожающие жизни больного, которые могут быть устранены оперативным путем, Например: при нарушении проходимости пищевода выполняется гастростомия; желудка – гастроэнтеростомия; при непроходимости толстой кишки накладываются обходные анастомозы, формируется противоестественный задний проход, перевязка сосудов при кровотечении из распадающейся опухоли, аррозии сосуда и т. д.
Реабилитационные операции – это вмешательства, которые выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Эти операции по своему характеру могут быть пластические, косметические и восстановительные.
При выполнении операций по поводу онкологических заболеваний, наряду с асептикой и антисептикой, хирург обязан соблюдать принципы абластики и антибластики.
Абластика – система мероприятий, направленная на предупреждение рассеивания опухолевых клеток в области операционной раны и развития имплантационных метастазов и рецидивов.
Во время операции абластика реализуется путем следующих мероприятий:
1. Тщательное отграничение зоны расположения опухоли от окружающей ткани, повторная смена операционного белья.
2. Применение лазерного или электроскальпеля.
3. Однократное использование тупферов, салфеток, шариков.
4. Повторная, частая (каждые 30–40 мин.) смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов.
5. Перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределами до начала мобилизации.
Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей, соответственно границам анатомической зоны, единым блоком с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой
Антибластика – система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми-клетками, которые.могут попаАЬ в рану во время операции, создание условий, препятствующих развитию имплантационных метастазов и репидивди.
Антибластика реализуется следующими мероприятиями:
1. Стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифической) в дооперационном периоде.
2. Предоперационная лучевая и/или химиотерапия.
3. Создание условий, препятствующих адгезии (фиксации) раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны-96° спиртом, химически чистым ацетоном.
4. Интраоперационное введение цитостатиков в полость, инфильтрация тканей, подлежащих удалению,
5. Лучевое воздействие (γ-излучение, изотопы) и/или химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.
Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лучом лазера).
Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.
Существуют три метода лучевой терапии.
1. Методы дистанционного облучения - радиоактивный источник в момент облучения находится на большей или меньшей дистанции от поверхности тела больного. Дистанционное облучение может быть статическим или подвижным. Для дистанционного облучения могут использоваться коротко- и длиннофокусные рентгеновские аппараты, гамма-терапевтические установки, ускорители электронов и тяжелых заряженных частиц.
2. Методы контактного облучения – источник излучения в виде радиоактивного препарата, располагается в непосредственной близости к поверхности опухоли. Контактное облучение может быть аппликационном (радионуклиды размещаются на опухоли). внутриполостным (рак влагалища, тела матки, прямой кишки) и внутритканевым - радиоактивные препараты в виде игл вводятся непосредственно в ткань опухоли.
3. Сочетанные методы лучевой терапии – это комбинированное применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.
Режимы проведения лучевой терапии
1. Стандартный курс фракционного облучения включает 25–35 фракций по 2 Гр с интервалом 2–3 дня. Суммарная курсовая доза 50–70 Гр.
2. Расщепленный курс лучевой терапии предусматривает разделение курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с 2–4 недельным перерывом между ними. Такой курс показан при лечении ослабленных пожилых пациентов, а также с целью снижения интенсивности острых лучевых реакций.
3. Интенсивно-концентрированная телегамматерапия средними фракциями облучение применяется главным образом в предоперационном периоде в целях девитализации раковых клеток и уменьшения вероятности развития рецидива. Облучение производится ежедневно в течение 4–5 дней средними фракциями - 4–5 Гр. Суммарная очаговая доза облучения (СОД) составляет 20–25 Гр.
4. Гиперфракционированис (крупнофракционная терапия) - применяется так же, как элемент комбинированного (оперативно-лучевое). Облучение, производится крупными фракциями (6–7 Гр) в течение 4 дней. Суммарная очаговая доза составляет 24–28 Гр.
5. Мультифракционирование - режим лучевой терапии с проведением в течение дня 2, иногда 3 сеансов облучения малыми фракциями (например, по 1 Гр 2 раза в день).
При лучевой терапии определение лечебной дозы ионизирующего излучения базируется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорциональна дифференцированности клеток".
В зависимости от чувствительности к ионизирующему излучению все опухоли делятся на 5 групп (Матэ, 1976).
1. 1 группа – опухоли высокочувствительные к излучению: гематосаркомы. семиномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференцированный рак.
2. 2 группа – радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.
3. 3 группа – опухоли со средней чувствительностью к излучению: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.