Тем не менее, ряд авторов (И. Г. Ольховская, 1985; В. В. Серов, Д. И. Аруин, В. И. Роттенберг и др., 1985; Н. А. Краевский, А. В. Смолянников, Г А. Франк и др., 1986) полагает, что предраком в морфологическом плане следует считать тяжелую дисплазию клеток. А между тем, по гистоморфологическим и даже иммунологическим признакам, дифференцировать тяжелую дисплазию и рак in situ практически невозможно. Кроме того, тяжелая дисплазия в некоторых органах (желудок) встречается реже, чем рак.
Следовательно, в настоящее время нет объективных оснований рассматривать предрак как морфофункциональные изменения, генетически связанные с раком и обязательно (неминуемо) ему предшествующие.
Вместе с тем, роль предраковых заболеваний в канцерогенезе несомненна. Так, в общей популяции человека рак толстой кишки развивается с частотой примерно 0,03%, в то время, как у людей с наличием язвенного колита – в среднем 3%, то есть в 100 раз чаще; у больных пигментной ксеродермой опасность развития рака кожи увеличивается в 1000 раз. Как видим, факты весьма убедительные.
С другой стороны, эти же данные свидетельствуют, что у 97% пациентов с язвенным колитом в те же сроки рак толстой кишки не возникает.
Таким образом, язвенный колит не является каким-то абсолютным условием, фатально приводящим к развитию рака толстой кишки. Данное положение в равной степени относится ко всем предраковым заболеваниям. Поэтому нельзя согласиться с мнением авторов (Я. М. Брускин, 1962; Н. А. Карпов. 1974; Л. Ю. Дымарский, 1980; Б. Е. Петерсон, 1980 и др.) о том, что некоторые предраковые заболевания следует считать облигатными.
Это принципиально неправильно, поскольку термин "облигатный" (obligatus – лат.) обозначает обязательный, непременный, то есть непременно (обязательно) переходящий в рак. Но в онкологии практически нет ни одного предрака. который бы Фатально превращался в рак.
Итак, предрак – это объективная реальность, при данной патологии значительно чаще возникают злокачественные новообразования, но для опухолевой трансформации клетки требуется еще целый ряд необходимых условий. Так, известно, что многие канцерогены активнее действуют прежде всего на пролиферирующую клетку. И в этом плане предраковое заболевание, сопровождающееся митозом клеток, создает соответствующее условие для реализации канцерогена.
Более того, на фоне предрака может действовать ряд других факторов (стрессы, дисгормональные нарушения, расстройства иммунной системы, неспецифической резистентности и т. д.), которые способны индуцировать опухолевую трансформацию клетки.
Следовательно, под предраком следует понимать неспецифические изменения в органах и тканях, которые способствуют возникновению рака, но генетически с ним не связаны.
С этих позиций предрак – это любой длительный воспалительный или дистрофический процесс, сопровождающийся усиленной пролиферацией клеток.
Таким образом, предрак – это не столько морфологическая категория, сколько клиническое понятие.
Длительные диспансерные наблюдения за предраковыми заболеваниями показали, что исход их может быть самым разнообразным:
1. в подавляющем большинстве случаев это состояние может продолжаться годами и даже десятилетиями, не подвергаясь существенным изменениям;
2. при настойчивом лечении, как правило, наступает gergee сия и выздоровление;
3. у ряда пациентов наблюдается прогрессирование процесса с развитием доброкачественной или злокачественной опухоли.
Частота опухолевой трансформации при предраковых заболеваниях различных органов колеблется в широких пределах от до 15 и более процентов.
Основные предраковые заболевания, характерные для определенных органов и тканей.
Кожа
Наиболее характерными предраковыми заболеваниями кожи являются: пигментная ксеродерма, болезнь Педжета и болезнь Боуэна.
Перечисленные заболевания встречаются сравнительно редко, но риск перерождения их в рак чрезвычайно высок.
Врожденная патология, характеризующаяся повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам, впервые описана М. Капоши в 1870 г.
На открытых участках кожи развивается хроническая дистрофия: умеренная гиперемия, шелушение, рубцовое перерождение; в дальнейшем – бородавчатые разрастания на фоне атрофии кожи. Частота заболевания 1:250 000.
Риск развития злокачественной опухоли (базалиома, плоскоклеточный рак, меланома) при пигментной ксеродерме повышается в 1000 раз.
Болезнь в подавляющем большинстве случаев локализуется на коже соска и ареолы молочной железы, крайне редко – на коже промежности. Клинически проявляется мокнущей экземой, поверхностными изъязвлениями, покрытыми корками. Зона поражения весьма медленно, но неминуемо увеличивается. При биопсии и микроскопии в базальном слое кожи находят специфические клетки с пенистой протоплазмой и округлым ядром. Частота перехода в рак составляет 5–7%.
Болезнь, как правило, локализуется на коже закрытых частей тела. Очаговый дискератоз проявляется экзематозным или бородавчатым типом поражения кожи: мокнутье, корочки, гиперемия, мелкие узелки. При снятии корочек обнажаются сосочковые разрастания с гладкой или бородавчатой поверхностью. Очаги поражения имеют тенденцию к слиянию. Протекает годами и даже десятилетиями. Рядом исследователей болезнь Боуэна рассматривается как рак in situ. Частота перехода в инвазивный рак составляет 20–30%.
Старческий кератоз подвергается опухолевой трансформации у 5% больных.
Кожный рог малигнизируется в 12–14% случаев.
Трофические язвы и длительно существующие свищи перерождаются сравнительно редко.
Рубцы после механических травм, термических или химических ожогов могут способствовать развитию рака кожи.
Пигментные невусы кожи в развитии меланомы играют не столь существенную роль, какая им отводилась ранее. Возникновение меланомы в невусах имеет место у 1 человека на 1 000 000.
Меланомы среди всех опухолей составляют менее одного процента, в то же время каждый человек в среднем имеет около 20 невусов.
На лице, ладонях, стопах, в области наружных половых органов невусы встречаются реже, чем на других участках кожи, а меланома в этих областях бывает чаще. Наиболее опасными невусами, способными трансформироваться в меланому, является пограничный невус. Скопление пигментных клеток в базальном слое эпидермиса) диаметром до 1 см и гигантский волосяной пигментный невус. Таким образом, меланома в большинстве случаев возникает на визуально неизмененной коже (de novo), но отдельные виды невусов на ладонях, стопах и в области половых органов трансформируются в меланому весьма часто в 50% случаев.
Щитовидная железа
Самым частым предраковым заболеванием щитовидной железы является узловой зоб (аденома). Частота злокачественной трансформации при этом заболевании колеблется примерно от 5 до 20%. Весьма существенная деталь: при одиночных узлах щитовидной железы, в том числе "холодных", перерождение в рак наблюдается в 20–30%, в то время как при множественных узлах – только в 3–4%.
Диффузные формы зоба перерождаются значительно реже, а рак щитовидной железы при первичном тиреотоксикозе встречается как казуистика.
К предраковым заболеваниям щитовидной железы относятся также хронические неспецифические тиреоидиты и в том числе зоб Хашимото.
Молочная железа
Главным предраковым заболеванием молочной железы является мастопатия. Женщины, длительно страдающие мастопатией в 2–4 раза чаще заболевают раком, чем здоровые.