§ 83
То индивидуализированное исследование случая болезни, лишь общую схему которого я приведу ниже и которую врач должен иметь в виду как единственно приемлемую в каждом частном случае, не требует от него ничего, кроме здравого смысла и свободы от предрассудков, внимания при наблюдениях и точного воссоздания картины заболевания.
§ 84
Больной подробно рассказывает историю своих страданий; окружающие его рассказывают о том, какие жалобы они слышали от него, как он себя вел, и что они заметили в его состоянии; врач смотрит, слушает и при помощи других своих чувств отмечает, что изменилось или является необычным в состоянии пациента. Он аккуратно записывает все, что было рассказано пациентом и его друзьями в тех самых выражениях, которые они использовали. Сохраняя молчание, он позволяет им сказать все, что они имеют сказать, воздерживается от того, чтобы перебивать их[152] до тех пор, пока они сами не собьются на другую тему. В самом начале врач просит их рассказывать, не торопясь, для того, чтобы он имел возможность записать самые важные части рассказа.
§ 85
Каждое новое обстоятельство, отмеченное больным или его друзьями, он записывает с красной строки, так что симптомы оказываются записанными отдельно, один под другим. Таким образом, он может расширить описание какого-либо из них, если первоначально о нем было рассказано слишком сжато, а впоследствии добавились новые подробности.
§ 86
Когда рассказчики закончат все, что они хотели сказать по собственной воле, врач должен, возвращаясь к каждому частному симптому, добиться в отношении него более точных сведений и сделать это следующим образом. Он перечитывает все сообщенные ему симптомы, один за другим и в каждом случае выясняет следующие подробности: когда, например, возник этот симптом? было ли это до начала приема лекарства, употребляемого до сих пор? или во время приема? или только через несколько дней после окончания приема? каков характер болей и какие именно ощущения испытывались в данном месте? где точно расположено больное место? возникает ли боль сама по себе и приступообразно и в любое время? или, может быть, она длительна, без периодов затихания? как долго она длится? в какое время дня и ночи и при каком положении тела больному хуже или совсем плохо? какого именно рода, если описать простыми словами, было то или иное событие или обстоятельство?
§ 87
Таким образом, по поводу каждого пункта рассказа врач получает более точную информацию. Однако он ни в коем случае не должен задавать вопросы таким образом, чтобы предопределять ответы пациента[153], то есть так, чтобы последний вынужден был говорить только да или нет. Иначе введенный в заблуждение пациент будет подтверждать или отрицать неправду, полуправду или не совсем точные положения или из лени, или из желания сделать приятное своему врачу. Это должно привести к формированию неправильного представления о болезни и выбору неподходящего метода лечения.
§ 88
Если в этом произвольном рассказе не будет сообщено о многих аспектах состояния тела и психики и их деятельности, то врач должен просить дополнить рассказ подробностями об этих органах и их функционировании или о психическом состоянии и настроении больного[154]. Однако вопросы при этом врач должен задавать в самом общем виде, чтобы вынудить рассказчиков самих входить в подробности описываемых явлений.
§ 89
Когда больной (ибо от него главным образом мы ждем описания болезненных ощущений, если только речь не идет о симуляции) по собственной воле и в ответ на вопросы врача расскажет все необходимое для создания довольно удовлетворительного представления о заболевании, врач может и должен (если он чувствует, что полученных сведений недостаточно) задать более точные, более специальные вопросы[155].
152
Каждый вопрос прерывает ход мыслей рассказчика, и все, что он хотел рассказать сначала, уже не будет передано им теми же словами.
153
Например, врач не должен спрашивать: «Имело ли место то или это обстоятельство?» Он никогда не должен быть виновным в подобных намеках, так как они вводят больного в заблуждение и подталкивают его к тому, чтобы дать неверный ответ или искаженный отчет о своих симптомах.
154
Каков, например, характер стула? Как отходит моча? Как обстоят дела с дневным и ночным сном? Каковы настроение и память? Что можно сказать о жажде? Какой привкус во рту? Какие питье и пища предпочтительны и какие вызывают отвращение? Каждое ли из яств в полной мере обладает свойственным ему вкусом или имеет еще какой-то непривычный привкус? Какое самочувствие после еды и питья? Может ли он сказать что-нибудь в отношении головы, конечностей или живота?
155
Например: «Как часто наблюдается стул? Каков в точности характер испражнений? Состоят беловатые испражнения из кала или слизи? Испытывает ли он боли при дефекации или нет? Каков точно характер болей, и где они локализуются? Чем рвет больного? Является ли неприятный привкус во рту гнилостным или горьким, или кислым, или каким-либо еще? Ощущается ли он во время, до или после еды? В какое время дня выражен он особенно сильно? Каков вкус отрыжки? Мутнеет ли моча только после отстаивания, или уже сразу отходит мутной? Каков ее цвет сразу после мочеиспускания? Какого цвета осадок? Как он спит ночью? Не плачет ли он, не стонет ли, не вскрикивает ли и не говорит ли во сне? Не вздрагивает ли он во сне? Не храпит ли он во время вдоха или во время выдоха? Лежит ли он только на спине или еще на какой-либо стороне тела? Укрывается ли он целиком или может оставить какую-либо часть тела неукрытой? Легко ли он просыпается или спит слишком крепко? Как он чувствует себя сразу по пробуждении? Как часто появляется тот или иной симптом? Что за причина каждый раз вызывает его появление? Возникает ли он в положении сидя, или лежа, или стоя, или при движении? Появляется ли он только на голодный желудок, или утром, или только вечером, или только после еды, когда вообще он обычно появляется? Когда возникает озноб? Было ли это просто ощущение озноба, или поверхность тела действительно похолодела в то же время? Если да, то в какой части тела? Не было ли тело теплым на ощупь во время озноба? Было ли это просто ощущение холода, не сопровождавшееся дрожью? Был ли жар без покраснения лица? Какие части тела были горячим и на ощупь? Может быть были только жалобы на ощущение жара без того, чтобы тело стало горячим при прикосновении? Как долго продолжалась стадия озноба? А жара? Когда ощущалась жажда — во время озноба? жара? или до них? а может быть после? Насколько выражена была жажда и какого напитка хотелось? Когда появился пот — в начале или в конце стадии жара? И через сколько часов после жара? во время сна или в состоянии бодрствования? Насколько обилен был пот? Был ли он теплый или холодный? На каких частях тела? Каков был его запах? На что он жаловался во время озноба или до него? А на что во время жара? На что после него? На что — во время или после пота?»
У женщин необходимо учитывать характер менструаций и других выделений и т. д.