Критического отношения к бредовым идеям не бывает, иначе это не бред. Возможно лишь ретроспективное критическое отношение к бредовым идеям, имевшим место в прошлом. Может быть полукритическое (неуверенное) отношение к бредовым переживаниям в периоде выздоровления, иногда — в дебюте заболевания.
При обратном развитии бреда в ряде случаев возникают попытки кататимного оправдания его фабулы. Появление полукритического и критического ретроспективного отношения к бредовым идеям может быть постепенным, зависящим от естественного течения болезни. При остром течении заболевания (чувственно-образное и аффективное бредообразование в структуре делирия, сумерек, онейроида и др.) возможно острое появление критического ретроспективного и полукритического отношения к бредовым идеям.
Бредовые идеи относятся преимущественно к настоящему и прошлому, мало касаются даже ближайшего будущего. Это отличает бредовые идеи от патологического фантазирования, которое касается исключительно ближайшего и далекого будущего и не затрагивает настоящее и прошлое.
В ряде случаев возникает необходимость разграничения бредовых идей от нелепых суждений больных с тяжелым слабоумием. Следует учитывать при этом, что бредовая идея является не только ошибкой суждений и умозаключений, но и тесно связана с личностью больного, его интересами, потребностями, имеет выраженную эмоциональную окраску. Безразличные для больного бредовые идеи наблюдаются редко (при шизофрении). Обычно бред приносит больному страдание или сопровождается удовольствием.
Глава 8
Речь и ее расстройства, их исследование
Эволюционно речь и мышление формировались одновременно в некоем единстве в результате деятельного (трудового) общения наших предков. Вместе с тем единство их не означает тождества. Это позволяет рассматривать язык и мышление в норме и патологии раздельно, постоянно памятуя об их тесной взаимозависимости.
Речь — индивидуальное использование языка (совокупности знаков, символов, обозначающих предметы и явления внешнего и внутреннего мира) главным образом в коммуникативных целях. Речь представляет собой орудие мышления, средство для обобщения и выражения мыслей. Однако речь служит не только задачам общения, но регулирует и контролирует деятельность индивида (внутренняя, эгоцентрическая речь).
Составляющие элементы речи: фонемы — минимальная единица звукового строя языка, использующаяся для построения морфем (минимальная значащая составная часть слова: может состоять из одной или нескольких фонем), слов и предложений; лексемы — совокупность слов, связанных между собой с помощью правил грамматики, а также отдельные слова или словосочетания, образующие понятие. Выделяется номинативная (сигнификативная) Функция речи — обозначение предметов, явлений словом, и предикативная — установление смысловых связей между субъектом и предикатом в предложении.
Голосовые реакции относятся к группе безусловно-рефлекторных реакций. Голос обеспечивается центральными и периферическими аппаратами. К последним относятся генеративные (гортань), энергетические (легкие, трахея, бронхи) и резонаторные (полость рта, носа) аппараты. Развитие речи имеет свои этапы и последовательность. Еще в до-речевом периоде (на 2–3 день после рождения) голоса детей, мало отличающиеся по высоте и тембру, неодинаковы. В 4–6 месяцев наряду с плачем и криком, появляются речеподобные звуки — гуление (звуки типа «ау», «эу» с различной интонационной окраской), а затем лепет (звуки типа «ма», «па», «ба», обогащающиеся интонационной окраской). Первые слова появляются (II месяцев — 1,5 года) на основе звукоподражания (период так называемой физиологической эхолалии). В этот период идет развитие фонематического слуха и формирование навыков произнесения фонем, играющих смыслоразличительную роль. Наиболее древней и онтогенетически ранней формой речи является импрессивная (сенсорная, рецептивная) — это восприятие звуков речи, понимание значения слова, фразы, смысла развернутой речи. В последующем она включает понимание речи по слуху и чтение. На основе импрессивной речи формируется экспрессивная (моторная), представляющая собой способность к артикуляции звуков, произнесению слов и фраз (в дальнейшем включает устную и письменную речь). Возникновение ее происходит к 2–3 годам, когда дети овладевают так называемой ситуативной речью. Она носит характер диалогической речи (в форме диалога, поддерживающегося собеседниками, обычно на основе взаимного эмоционального контакта), экспрессивна, отрывочна, аграмматична. Экспрессивная речь — преимущественно внешняя (устная или письменная), когда грамматические и логические формы носят развернутый и целостный характер. Составной частью экспрессивной речи является внутренняя речь — сокращенная, свернутая, сжатая, речь для себя, с упрощенной грамматической структурой, — играющая основную роль в порождении речевого высказывания. Элементы внутренней речи начинают формироваться на базе внешней в трехлетнем возрасте.
Следует различать содержательную сторону речи — смысловое содержание, передаваемое говорящим, и выразительную (экстралингвическую, эмоциональную) — отношение говорящего к тому, что он передает. Эмоциональная сторона, эмоциональное отношение находит выражение в громкости, длительности и тембре звуков речи, в ритме, восклицаниях и вопросах, паузах и особенно в интонации, жестах, позах, мимике и пантомимике.
Нарушения речи в психиатрической клинике могут носить самый различный характер. Недоразвитие, пороки или приобретенная в раннем детстве патология периферического резонаторного аппарата могут быть причиной гнусавости (ринолалия — при нарушении носового дыхания, недостаточности тонуса мягкого нёба, палатолалия — при расщеплении неба и другие виды), косноязычия. Артикуляция определяется уровнем развития и функциональным состоянием периферического аппарата речи в процессе звукопроизношения. До 4–5 лет обычно имеет место физиологическое косноязычие из-за несовершенного использования органов речи при произношении звуков. При косноязычии (дислалии) имеет место неправильное произношение или образование всех согласных или гласных, одного из звуков или нескольких звуков, их выпадение или замена другими. При выраженных искажениях речь может становиться невнятной, непонятной для окружающих. Разновидности косноязычия: шепелявость — «С» и «3» произносится как «Ш» и «Ж», картавость — «Р» произносится с дрожанием мягкого неба и язычка и другие. Эта патология наблюдается при пограничной умственной отсталости, при психическом инфантилизме, нарушении слуха, олигофрении. При олигофрении имеет место задержка в развитии речи, на длительное время затягивается этап «физиологической эхолалии», недостаточно формируются как импрессивная, так и экспрессивная речь, а также все высшие формы речи. Длительная задержка развития речи, кроме больных олигофренов, может наблюдаться у физически слабых, астенизированных, недоношенных детей (до 3 лет).
Одна из форм расстройства артикуляции — заикание. При этой патологии нарушение ритма и плавности речевого акта связано с тоническими или клоническими судорожными сокращениями мышц, участвующих в координации речевого акта (фонаторная, дыхательная и артикуляционная мускулатура). Выражается заикание в речевых остановках, запинках, повторении отдельных слов, слогов, эмбололалии. Обычно это сопровождается различными стереотипными движениями, вегетативными расстройствами, страхом речи (логофобия). Большинство (примерно 90 %) страдающих заиканием лиц, поют без затруднений, у многих из них (около 40 %) заикание исчезает при декламации, уменьшается при замедлении речи, скандировании.
Следует различать две основных формы заикания: первичное — логоневроз и вторичное — симптоматическое заикание. Логоневроз чаще (в 60 % случаев) начинается в 3–5 лет, преимущественно у лиц мужского пола. В возникновении его играют роль наследственное (конституционально-типологическое) предрасположение, психические травмы, импринтинг, подражание. Логоневроз, будучи системным неврозом, может проявляться изолированно, а также в сочетании с другими невротическими расстройствами (неврастенического, истерического, психастенического и ипохондрического типа). Очень разнообразны, а порою и вычурны истерические варианты логоневроза. Сравнительно часто логоневроз возникает в препсихопатической стадии и стадии структурирования возбудимой и психастенической психопатий.