Для нас же главная сенсация сегодня — это то, что число анестезиологов-реаниматологов за эти 15 лет выросло в нашей стране в 22 раза! Двадцать тысяч человек выбрали для себя нелегкий труд реаниматолога. Сколько жизней с помощью каждого из них удалось сохранить?..
Автор ставил перед собой скромную задачу нарисовать по возможности правдивую картину того, как ежедневно и ежечасно без перерыва на обед и на сон работают двадцать тысяч его коллег.
На пороге реанимации
Вечер. Читальный зал медицинской библиотеки. Тихо шелестят журнальные страницы. Хирург листает «Вестник хирургии», терапевт — «Терапевтический архив», а гинеколог — конечно же, «Акушерство и гинекологию». Глядя на обложки журналов, нетрудно определить врачебный профиль читателя.
Но попробуем догадаться, какую работу выполняет в своей больнице молодой человек, перед которым лежит стопка журналов буквально по всем вопросам медицины— здесь и «Терапевтический архив», и «Клиническая хирургия», и «Офтальмология», и «Журнал психиатрии». Спросите любого врача, и он скажет вам, что этот молодой человек — реаниматолог.
Почему же реаниматолог «должен знать все»?
Да потому, что он является специалистом по лечению крайне тяжелых стадий самых разных заболеваний.
Современный читатель, к сожалению, нередко имеет неточное представление о работе реаниматолога. Чаще всего логика такая: раз реанимация происходит отелов «ре» — возвращать и «анима» — душа, значит, реаниматолог занимается только оживлением, т. е. лечением клинической смерти («возвращением души»). Действительно, такие пациенты составляют самую тяжелую группу, однако в палаты отделений реанимации попадает множество других больных, не менее сложных.
Я приглашаю читателя подежурить вместе с врачом в одном из реанимационных центров. Это может быть Московская больница им. С. П. Боткина или городская больница Южно-Сахалинска, шоковая палата Ферганы или клиника военно-полевой хирургии Ленинградской военно-медицинской академии. Проведем сутки вместе с врачом-реаниматологом. Назовем его, скажем, Борисом Михайловичем. Если в работе дежурного врача что-то покажется вам непонятным, мы сделаем отступление, и я попытаюсь, как сумею, все объяснить. Итак, у нас получится дежурство по реанимации с отступлениями и комментариями.
Утро. 8 часов 23 минуты. К воротам больницы подъезжает рейсовый автобус. Подъезжает переполненным, а идет дальше пустым: почти все его пассажиры медики, они спешат на утренние конференции в свои отделения.
— Боря! Привет! Ты дежуришь? Я тебе позвоню, у меня тяжелый больной.
— Борис Михайлович, очень прошу вас, анализы пришлите пораньше.
— Боря! У вас в реанимации нет индерала в ампулах?
8.25 — реаниматолог вбегает в гардероб... Слова «вбегает», «бежит», «выбегает» вообще будут часто повторяться в нашем рассказе, потому что реанимация— это терапия на бегу: трудно представить себе реаниматолога сидящим.
8.30 — утренняя конференция. В зале врачи отделения реанимации. За столом заведующий, докладывает дежурный врач (его легко отличить по серо-бледному цвету лица и запавшим от бессонницы глазам — «лицо дежурного врача»).
— Состояли в отделении 10 больных, четверо поступили, двое умерли, состоят 12 человек. В 12.45 по «Скорой» поступил больной примерно тридцати лет, неизвестный, сбит авто за 30 минут до поступления к нам. Состояние крайне тяжелое, без сознания, закрытый перелом свода и основания черепа, перелом таза типа бабочки, кровопотеря около трех литров, давление при поступлении...
Дежурный врач просто и буднично докладывает о двенадцати человеческих трагедиях: кровоизлияние в мозг, отравление угарным газом, травма печени (падение со строительных лесов), инфаркт миокарда с отеком легких...
— Под утро, в 6.25, инфарктная машина привезла больного С. Николая Петровича, пятидесяти двух лет, с диагнозом «инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка, состояние после клинической смерти». Ничем особенным в прошлом не болел, жалоб на боли в сердце не предъявлял, гипертония не выявлялась, ОДЫШКИ при ходьбе не отмечал. Раньше занимался спортом. Работает инженером. Вчера на работе возник резкий конфликт с начальством, впервые появились боли в сердце, прошли самостоятельно. Вечером после телефонного разговора на ту же тему — острые боли за грудиной, холодный пот, от нитроглицерина боли не проходили. Таких приступов с вечера до утра было несколько. Два раза приезжала «скорая». Около пяти утра вызвали инфарктную спецмашину, за 1—2 минуты до ее приезда — остановка сердца. Родственники никаких мер по оживлению не принимали. Сразу же по приезде начат непрямой массаж сердца на краю кровати, интубация, искусственное дыхание через интубационную трубку, зрачки сузились не сразу... По дороге в отделение реанимации сердце останавливалось еще раз. Сейчас сердечная деятельность стойкая, во сознания нет, продолжается искусственное дыхание.
Борис Михайлович привычно отмечает: «Этого посмотреть в первую очередь». Запомним и мы больного С, проследим за его судьбой в течение суток.
Конференция кончается. Прошлые дежурные идут завтракать, а новые—переодеваться. Наденем и мы с вами шапочки, халаты и брюки цвета морской волны, который не утомляет глаз, но зато, к сожалению, придает лицам оттенок «морской болезни». Теперь на ноги тапочки, а на лицо — марлевую маску, и мы готовы... Нет, не совсем.
— Будьте добры, уберите волосы под шапочки, снимите, пожалуйста, кольца. У вас маникюр? Прошу вас не касаться больных.
Организм или сумма тканей!
Итак, в отделение, куда мы с вами хотим сейчас войти, никого не пускают без маски, халата, шапочки в специальной обуви. Почему же мы должны соблюдать такую щепетильную чистоту? Почему женщины-реаниматологи делают маникюр только на воскресенье, а утром в понедельник смывают лак? Потому что здесь лежат больные в терминальных состояниях.
Разберемся сначала, что означает понятие «терминальное состояние».
Организм человека — сложнейшая система, все части которой связаны между собой тысячами нитей в единое целое, при этом интересы «части» подчинены интересам «целого».
В самом деле, представим себе организм человека в виде города, населенного десятками тысяч жителей. У каждого из них есть свои интересы и заботы, но все они знают, что жизнь их зависит от судьбы города в целом: очень важно, чтобы хорошо работал водопровод и бесперебойно поступала электроэнергия, чтобы в тот момент, когда городу нужно просыпаться, в булочных уже лежал на прилавках свежий хлеб, чтобы... чтобы... и еще множество таких чтобы. Совершенно ясно, что город как целое может существовать только в условиях четкого взаимодействия частей, которое создается управляющим центром. Без контроля и координации в городе начнется хаос, его захлестнет анархический бунт частей: каждый район, улица, дом будут жить своими нуждами, урывать свой кусок, не считаясь с интересами всего города. Можно представить себе, как легко будет захватить такой город противнику — ведь защита от врага требует прекрасной системы управления!
В здоровом организме, как и в нормально живущем городе, существует целая иерархия управляющих систем, необходимая для того, чтобы предотвратить анархию тканей и органов. Например, количество крови у человека значительно меньше, чем объем сосудистого русла, и потому кровью активно снабжается в каждый момент только тот орган, который работает, остальные живут на минимальном «пайке покоя». Именно поэтому после еды так тяжко читать научно-популярные книжки: кровь отливает к органам пищеварения, мозг живет на минимальном «пайке покоя», думать не хочется, человека клонит ко сну.
Связи между частями организма могут быть нервными и химическими.
Вот еще пример. Человек выпил много воды. Вода разводит кровь, она становится более жидкой, а поэтому концентрация иона натрия в ней снижается. Из-за этого падает так называемое осмотическое давление крови. Специальные воспринимающие клетки, разбросанные по сосудистому руслу, сигналят о недостатке натрия наверх, в подкорковые отделы мозга. Эти сведения не доходят до коры, они обрабатываются автоматически, выдается команда: «Убрать лишнюю воду!». Немедленно подавляется выброс особого гормона (АДГ), который обычно задерживает воду, регулируя мочеотделение. Раз этого гормона меньше — мочи больше. Лишняя вода выводится, концентрация натрия растет, осмотическое давление выравнивается, равновесие в организме восстанавливается.