Если при ушибе грудной клетки разрывается ткань легкого, особенно с повреждением бронха, то между листками плевры накапливается воздушная подушка. Она полностью поджимает легкое, не дает ему растягиваться, а значит, не дает больному дышать. Возникает пневмоторакс («пневма» — воздух, «торакс» — грудная клетка): воздух отодвигает сердце в здоровую сторону и, конечно, перекручивает крупные сосуды. Если вовремя не выпустить воздух, может остановиться кровообращение.
Реаниматолог заподозрил у водителя пневмоторакс и оказался прав. Из левой плевральной полости пострадавшего удалили 2 литра воздуха, после чего он успокоился, стал дышать глубже, синюшность губ, языка и ногтей уменьшилась. В плевральную полость ему ввели резиновую трубку: через нее воздух выходит в атмосферу, а войти обратно не может, так как на наружном конце трубки есть специальный клапан — водяной замок. Теперь судьба больного зависит во многом от того, сможет ли он хорошо откашливаться. Если из-за болей он начнет щадить свою грудь, то в бронхах будет задерживаться мокрота и произойдет закупорка трахеобронхиального дерева. Значит, реаниматолог должен в первую очередь решить проблему обезболивания. Самым надежным, хотя и непростым методом является введение тоненькой трубочки в так называемое перидуральное пространство спинного мозга. Через трубочку впрыскивают анестезирующие растворы, которые омывают корешки чувствительных нервов и полностью снимают боль в переломанных костях грудной клетки.
Борис Михайлович готовится к перидуральной анестезии, а сам размышляет о том, что делать с костными отломками ребер и грудины: ведь надо добиться, чтобы их подвижность не нарушала вдоха. Травматологи могут сшить их специальной проволокой. А можно предотвратить дыхательную недостаточность, подключив пострадавшему респиратор хотя бы через загубник. «Ладно,— думает реаниматолог,— обезболим и посмотрим, что будет с кашлем, как расправится легкое после ликвидации пневмоторакса, как будут двигаться разные участки грудной клетки». Опытный глаз отмечает: больному стало легче, его уже можно на время оставить, чтобы заняться другим пострадавшим.
Вот так начинается самое трудное в работе реаниматолога — распределение внимания: надо помнить о больном с гипотермией, следить за дыханием шофера, заниматься пострадавшим с переломом костей таза, иметь в виду, что больного с разрывом селезенки скоро переведут из операционной и ему надо готовить место в палате. К тому же за спиной дежурного врача в палатах еще уйма тяжелых больных, у которых каждую минуту что-то может случиться. Ко всему примерно раз в 1,5—2 часа раздается звонок из другого отделения больницы — просят консультации по телефону. Дав совет, реаниматолог включает «телефонного больного» в зону внутреннего контроля: он помнит о нем, он готов в любую минуту продолжить консультации. Мало того, реаниматолог обязательно должен уделять внимание сестрам: кто из них устал, кого надо подбодрить, кого подменить, кого отругать.
Если посмотреть со стороны на работу дежурного реаниматолога, то кажется, будто он, подобно шахматисту, дает сеанс одновременной игры на многих досках. В каждой партии ставкой является Жизнь. Недаром после дежурства реаниматолог теряет иногда до 2—3 килограммов веса. 10—12 суточных «сеансов» в месяц — и так годами... Вот почему у всех реаниматологов язва желудка или 12-перстной кишки — «болезнь дежурантов».
Звонок.
— Борис Михалыч! К телефону. Междугородная!
— Алло, дежурный слушает... Откуда? Фрунзе? Да, пожалуйста (прикрывает рукой трубку). Вера! Какое давление у больного с тазом? Сто на пятьдесят? (в трубку). Да, да, я готов... Фрунзе? Кто это? Говорите громче!..
И через тридевять земель один врач советуется с другим. Коллега из Киргизии рассказывает о том, что в отделение доставлен мужчина 25 лет, который среди полного здоровья вдруг потерял сознание. Возникли судороги, исчезли рефлексы, резко поднялась температура.
— Ликвор смотрели?
— Конечно: давление триста, сплошная кровь...
— Это плохо...
— Да уж куда хуже. Может, у вас в столице есть что-нибудь новое по этим больным?
Речь идет о тяжком страдании человека — внезапном разрыве врожденного мешотчатого расширения (аневризмы) мозгового сосуда. Кровь сразу же поступает в спинномозговую жидкость, больной теряет сознание и почти в 100 % случаев погибает.
— У нас нового по этим больным пока практически ничего нет, результаты отвратительные — теряем всех. Вот в институте нейрохирургии...
И через тысячи километров один реаниматолог в двух словах сообщает другому о блестящей работе врачей из Московского института нейрохирургии. Здесь под контролем рентгена через бедренную артерию вводят больному специальную трубочку (зонд) с баллончиком на конце. Зонд продвигается к месту разрыва аневризмы (или к самой аневризме, если операцию делают профилактически), баллончик наполняют физиологическим раствором. Теперь этим раздутым баллончиком блокируют отверстие в сосуде или саму аневризму. Зонд вынимают, а баллончик оставляют. Больной выздоравливает. И все это под местной анестезией!
И через тысячи километров один реаниматолог вселяет в душу коллеги надежду на то, что уникальные операции, удающиеся сейчас лишь виртуозам в условиях специально оборудованного отделения, станут доступны всем.
— Перевода по санавиации он, конечно, не выдержит?
— Да, нет, предельно тяжел... Ну, спасибо...
— Да за что же?..
— За сочувствие и надежду?
Опущена телефонная трубка, и скорее к больному с переломом таза.
Этот пожилой человек в золоченых очках, от которых осталась только оправа, совершенно безучастен к своему состоянию, отвечает тихим голосом, едва разлепляя губы. Кажется, что он безумно устал. Кожа у него бледно-серая, холодная. Рукав добротного серого костюма разрезан, и в вену руки переливают кровь. Рубашка, галстук («чересчур яркий»,— автоматически отмечает врач), брюки, пиджак — все залито кровью.
— Вера! Откуда кровь?
— Борис Михалыч, мы с травматологом переливали из ампулы под давлением в вену кровь и порвалась система...
— А где травматолог?
— Срочно вызвали в приемный покой. Он посмотрел снимки и записал в историю: кроме таза в четырех местах, все остальное цело.
— Разрежьте и снимите одежду, вытрите ему лицо, поставьте кислород через нос и пусть быстро девочки посмотрят объем циркулирующей крови.
Этот больной, если использовать старое название, находится в состоянии торпидной фазы шока.
Что же такое шок сегодня? Что вкладывается в это понятие?
Централизация кровообращения
Издавна врачи обращали внимание на то, что после тяжелой травмы (ранения, ушиба, перелома) у пострадавшего возникает тяжелое состояние, которое на первых порах приводит к возбуждению больного,, а потом к его угнетению: появляются слабость, вялость, безразличие, неуклонно снижается артериальное давление. Если такого человека не лечить, он погибает. Это состояние назвали шоком (от английского слова shock — удар, потрясение).
Многие годы считали, что главную роль при шоке играет боль: она приводит к перевозбуждению центральной нервной системы, которое сменяется ее торможением. Чем глубже торможение, тем сильнее подавляются все жизненно важные функции организма. Поэтому считалось, что обезболивающие средства, введенные сразу же после травмы, должны остановить грозное нашествие шока. В соответствии с этим составлялись различные противошоковые коктейли — в них смешивали препараты, прерывающие болевой импульс, и средства, вызывающие сон, т. е. торможение, охраняющее мозг от перевозбуждения.
Однако на деле не все получалось так, как представлялось исследователям. Если эти коктейли применялись в ранние периоды шока, они давали некоторое улучшение состояния больных, но от шока спасали тем реже, чем обширнее были раны и переломы. Если же большое количество обезболивающих веществ вводили на поздних этапах шока, то они нередко даже ухудшали состояние пострадавшего.