Однако снять централизацию — дело отнюдь не простое. Здесь опять неизбежен один из основных вопросов реанимации: чувствуем ли мы себя достаточно подготовленными, чтобы подавить реакции организма и заменить их другими, которые мы, а не организм, считаем более целесообразными? Предположим, реаниматолог считает целесообразным пойти на риск снятия централизации. Если он при этом достаточно готов к тому, чтобы вливать в сосудистое русло жидкость или кровь со скоростью, не меньшей, чем темп потери крови, то можно снять централизацию с помощью, например, препаратов, расширяющих артериолы (дроперидол, новокаин и т. п.). Кожные покровы больного станут теплыми и розовыми, несмотря на кровопотерю, возобновится мочеотделение, так как необходимость в задержке воды отпала, да к тому же спазм артериол почек (как ответ на кровопотерю) также снимается.
Если же реаниматолог по тем или иным причинам не готов к быстрому и точному возмещению утраченной крови, то он никогда не решится устранять централизацию: расширение русла при малом количестве крови резко уменьшит приток ее к сердцу, а отсюда — реальная угроза падения артериального давления и мозгового кровотока.
Интересно, что еще 30—40 лет назад врачи считали необходимым в острой стадии кровопотери не только не уменьшать периферический спазм (т. е. централизацию), а даже его увеличивать введением в кровь сосудосуживающих агентов (адреналин, эфедрин и т. п.). По меткому выражению английских реаниматологов, это было время, когда лечили не больного, а его артериальное давление. Постепенно стали выявляться тяжкие последствия длительной централизации, и на смену лечению артериального давления пришла физиологически обоснованная терапия: подъем артериального давления достигается восполнением объема циркулирующей в русле жидкости с минимальным использованием естественно возникшей централизации. Как говорят реаниматологи, лучше больной с более низким артериальным давлением, но розовый, чем с более высоким, но бледный.
Что же представляют собой по составу вливаемые растворы? И можно ли вовсе обойтись без крови?
Нет, конечно. Различные жидкости можно вводить в объеме не более 40—50 % потерянной крови. Как только пройдет сверхострый период в 20—30 минут, врач, определив группу крови больного, его резус-фактор и получив свежую донорскую кровь, начнет ее переливать нашему больному с переломом таза. «Скорая помощь» вливала по дороге кровезаменитель полиглюкин. Эту жидкость продолжали вводить и в реанимационном зале, а сейчас уже в две вены наполняют сосудистое русло больного кровью.
Однако парадоксы реаниматологии выявляются даже в таких, казалось бы, ясных вопросах, как необходимость восполнить организму потерянный гемоглобин. Свои эритроциты вернуть организму возможно в тех не очень частых случаях, когда кровотечение происходит в брюшную или грудную полости, и кровь можно собрать без примеси продуктов воспаления и других веществ. Так что основное восполнение гемоглобина идет за счет донорской крови, заготовленной заранее на станции переливания.
В последние 15—20 лет выяснилось: если мы вводим больному больше 2—2,5 литра донорской крови в сутки, у него развивается тяжелая болезнь массивных вливаний. В основе болезни лежит опять же кризис микроциркуляции, который вызван большим количеством крови, взятой от разных доноров. Причины этого явления, вероятно, кроются в тонких иммунных противоречиях между кровью доноров и эритроцитами хозяина. Кроме того, важны сроки заготовки крови: если она взята у донора раньше, чем за 3—4 дня до переливания, то годится лишь для восполнения маленьких кровопотерь.
А если человек потерял больше 2—3 литров крови, что бывает не так уж редко, можно ли ему помочь? Удается ли возместить ему утраченные эритроциты и плазму, но не вызвать болезни массивных вливаний?
Удается, но пока с трудом. Есть надежда, что со временем эту задачу поможет решить искусственная кровь, переносящая кислород, сейчас она еще не вышла из стадии клинических проверок. А пока приходится пользоваться прямыми переливаниями крови.
Делается это так: донора кладут рядом с больным. Специальным аппаратом или просто шприцами у донора забирают 200—300 мл крови и вводят пациенту. Конечно, чтобы возместить 2—3,5 литра, потребуется много доноров, что и затрудняет широкое применение этого чрезвычайно действенного способа. Очень часто врачи, сестры, няни реанимационных отделений прямо на дежурстве отдают свою кровь для прямого переливания, иногда даже нарушая строгое предписание о том, что донор может сдавать кровь не чаще одного раза в два месяца. Сдала сестра кровь, полежала полчаса — час, и снова на ногах — нужно работать. Только чуть более бледным стало лицо.
Многие реаниматологи могут рассказать, как по их просьбе ночью приезжали курсанты военных училищ, солдаты, дежурные милиционеры и другие добровольцы. У них забирали 3—5 литров свежей крови, чем спасали и погибающих от кровопотери людей.
Совершенно ясно, что болезнь массивных вливаний будет тем сильнее выражена, чем более растянутой во времени была кровопотеря, чем позже начато возвращение больному объема жидкости. В этом случае два фактора, вызывающих кризис микроциркуляции, объединяют свои усилия, и нарушения кровотока в капиллярах бывают особенно выраженными.
О том, как лечат больных с глубокими пороками периферического кровообращения, мы с вами уже говорили, когда обсуждали судьбу Николая Петровича С.
Итак, что же делать реаниматологу с больным, у которого сломаны кости таза? Обезболивать и полноценно возмещать потерю крови, вытекающей из разбитых костей в мягкие ткани спины, живота и бедер. Объем такой кровопотери обычно превышает 2—3 литра. А главное — проводить реанимацию быстро, потому что фактор времени может сделать все наши усилия бессмысленными.
Кстати, о времени — мы на дежурстве уже много часов и не заметили, чтобы реаниматолог хоть раз присел отдохнуть. А вообще, имеет ли он право на дежурстве отдыхать? А имеет ли он право ходить в театр?
Имеет ли право реаниматолог ходить в театр!
Когда реаниматологов спрашивают, что самое трудное в их профессии, то нередко получают неожиданный ответ — жить в мире с собственной совестью. Действительно, реаниматолог имеет дело непосредственно с жизнью и смертью. А в таком деле нет мелочей: каждый твой шаг может быть поворотным в жизни человека.
Это ощущение ответственности не дает покоя начинающему врачу — ему ежесекундно кажется, что он только что по незнанию совершил ^тягчайшее преступление, что именно он виноват в смерти больного. Его совесть отравляет ему существование.
Такое испытание могут выдержать только люди с большим зарядом оптимизма. Как правило, реаниматологам свойственно чувство юмора. Интересно, что многие из них, учась в институте, занимались самодеятельностью: живой, легкий, импульсивный характер артиста как нельзя более подходит для взрывной работы в отделении реанимации. Однако эта эмоциональность, живость ума заставляют его принимать слишком близко к сердцу чужие несчастья, а ими отделение реанимации переполнено.
Его беспокоит, что он мало знает, мало делает для своего образования. Этот этап в жизни реаниматолога характерен тем, что он сам почти ничего не решает.
Но вот врач накопил некоторый опыт, знания. Он перестает нервничать по каждому поводу и даже может приобрести избыточную уверенность в своих действиях. Он позволяет себе вечером вместо специального медицинского журнала почитать «Иностранную литературу»: ему кажется, что он уже набил руку и наметал глаз, и удивить его в этой жизни нечем, и нет такой медицинской ситуации, из которой он не нашел бы, по крайней мере, два выхода. Вот тут-то появляются у такого врача подряд какие-то курьезные наблюдения: чуть ли не каждый больной вдруг становится исключением из правил, достойным описания в журнале «Анестезиология и реаниматология». Этот эффект объяснить несложно: врач лишь думает, что владеет реанимационной ситуацией, а на самом деле он живет в кругу книжных схем. Конкретный больной в такие схемы, конечно, не укладывается. Как гласит грузинская пословица: «Пчела разбирается в цветах, но не в ботанике».