Еще более важен фактор времени для больного, у которого кровообращение остановилось не внезапно, а после длительного периода умирания: смерть у такого пациента становится необратимой уже через 1—2 минуты.
Суммируя многочисленные клинические данные, можно сформулировать следующее положение: успех в борьбе с клинической смертью возможен практически лишь тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, увидевший больного с остановкой кровообращения.
Так, например, попытки медсестры вызвать врача из коридора в палату к внезапно умершему, вместо того чтобы самой незамедлительно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, могут стоить больному жизни.
К сожалению, нередко, даже если рядом с внезапно погибшим оказывается человек, обладающий навыками реанимации, задержка с началом эффективного оживления определяется нечеткой диагностикой остановки кровообращения. В связи с этим представляется целесообразным очертить комплекс простых и доступных симптомов, необходимых и достаточных для постановки диагноза остановки кровообращения.
Подчеркнем: данный комплекс характеризует не остановку сердца (термин, который можно считать устаревшим, недостаточно точным), а именно остановку кровообращения, т. е. прекращение полноценного кровоснабжения жизненно важных органов, и прежде всего головного мозга. При этом сердце может действительно стоять (асистолия), или его мышечные волокна могут находиться в состоянии некоординированных подергиваний (фибрилляции), или, наконец, сердце может «юридически» сокращаться, но фактически свою насосную функцию не выполнять (гипосистолия). Словом, чтобы ни происходило с сердцем, спасателю важно вовремя заметить первые признаки неэффективного кровообращения в организме: именно с этой секунды начинает работать неумолимый хронометр клинической смерти.
Итак, основные признаки остановки кровообращения.
Ранние признаки (появляются в первые 10—15 секунд) :
1. Исчезновение пульса на сонной артерии (прощупывается на шее между кивательной мышцей и трахеей).
Это самый ранний симптом неэффективного сердца, но по понятным причинам отмечают его обычно значительно позже других, более поздних и даже менее достоверных. При сверхэкстренной ситуации не всегда просто прощупать пульс на шее, поэтому допустимо ориентироваться по пульсации бедренной артерии в паховом треугольнике, но отнюдь не по пульсу на лучевой артерии — в нижней трети предплечья, у запястья. Отсутствие артериальных колебаний на лучевой артерии нельзя считать достоверным признаком остановки кровообращения. Пульс на лучевой артерии может не прощупываться, например, при резком спазме сосудов во время кровотечения, при этом больной может быть в ясном сознании.
2. Отсутствие сознания.
Этот признак появляется через 10—12 секунд после прекращения перфузии по основным артериальным стволам мозга. Безусловно, ориентация только по данному признаку может привести (и приводит!) к ошибкам: к примеру, мозговой инсульт или простой обморок принимают за остановку кровообращения. Поэтому исчезновение сознания нужно считать ранним и достоверным, но не единственным признаком полного отсутствия кровотока в мозге: для постановки окончательного диагноза надо проверить наличие других симптомов (например, исчезновение пульсации на сонных артериях и др.).
3. Судороги.
Этот ранний признак не все авторы включают в список достоверных симптомов остановки кровообращения, поскольку прекращение кровотока в мозге далеко не всегда вызывает судороги. С другой стороны, очевиден тот факт, что судороги часто являются результатом совсем иного процесса, нежели клиническая смерть. И тем не менее нам кажется полезным обратить особое внимание на этот ранний, хотя и непостоянный симптом остановки кровообращения: судороги иногда бывают первым, что бросается в глаза. Реаниматологи могли бы привести достаточно длинный список людей, спасенных от смерти только потому, что врач, медсестра или просто грамотные немедики верно оценили появившиеся судороги и не отнесли их на счет эпилепсии, а мгновенно проверили другие признаки остановки кровообращения.
Поздние признаки остановки кровообращения (появляются в первые 20—60 секунд):
1. Расширение зрачков без их реакции на свет.
Этот симптом чрезвычайно достоверен, хотя в редких случаях (например, при отравлении фосфорорганическими соединениями) зрачки могут оставаться точечными. Опытный реаниматолог вместе с максимальным расширением зрачков нередко отмечает появление «сухого селедочного блеска»: глаз больного выглядит мертвым, очевидно, в связи с прекращением слезоотделения и мгновенным подсыханием роговицы.
2. Исчезновение дыхания или дыхание агонального типа.
В подавляющем большинстве случаев установите, что у больного нет самостоятельного дыхания, не представляет труда, и применение различных тонких методов диагностики (прикладывание зеркала ко рту и т. п.) является излишним.
Особого внимания заслуживает вопрос об агональном дыхании. Атональное дыхание типа gasping — это судорожное дыхание с большой амплитудой дыхательных движений, с коротким максимальным вдохом и быстрым и полным выдохом, частотой 2—6 дыханий в минуту (так дышит рыба, выброшенная на берег). Опираясь на результаты многолетних исследований школы В. А. Неговского, можно утверждать: атональное дыхание является более ранним признаком остановки кровообращения, нежели остановка дыхания, а поэтому может оказаться и более ценным. Практика показывает, что нередко, если начать массаж сердца тотчас же при появлении атональных вдохов (т. е. в первые 30—60 секунд неэффективного кровотока), удается обойтись без искусственной вентиляции легких: полноценное самостоятельное дыхание может восстановиться немедленно (конечно, при достаточно хорошем уровне искусственного кровообращения в организме, которое создается с помощью массажа сердца).
Таким образом, появление агонального дыхания, как и полную остановку дыхания, можно считать достоверным признаком исчезновения кровообращения в организме.
При наличии этих симптомов нужно проверить и другие признаки прекращения кровотока (отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков и т. п.), так как дыхание у человека может исчезнуть внезапно, среди полного здоровья, не только из-за остановки кровообращения, но и в результате, например, разрыва врожденной аневризмы сосудов мозга. В этом случае прибегать к массажу нет никакого смысла, так как сердце работает, но искусственную вентиляцию легких надо начинать тотчас же, в противном случае в ближайшие минуты наступит остановка кровообращения.
3. Появление землисто-серой окраски кожи является третьим из поздних признаков остановки кровообращения. Среди всех достоверных симптомов этого грозного осложнения данный симптом, пожалуй, наименее четкий. Однако опытный глаз реаниматолога может подчас только по цвету кожи носогубного треугольника без всяких дополнительных обследований зафиксировать клиническую смерть.
Суммируем сказанное. В комплекс простых клинических симптомов, необходимых и достаточных для быстрой диагностики остановки кровообращения, представляется целесообразным включить следующие б признаков:
Ранние признаки (появляются в первые 10—15 секунд) :
1. Исчезновение пульса на сонной артерии.
2. Отсутствие сознания.
3. Судороги.
Поздние признаки (появляются в первые 20—60 секунд) :
4. Расширение зрачков без их реакции на свет.
5. Исчезновение дыхания или дыхание агонального типа.
6. Появление землисто-серой окраски кожи.
Самым достоверным для практически бесспорного диагноза остановки кровообращения является сочетание трех признаков:
1. Исчезновение пульса на сонной артерии.
2. Расширение зрачков без их реакции на свет.
3. Исчезновение дыхания или дыхание агонального типа.