Выбрать главу

К концу ХХ века герниопластика превратилась в наиболее часто выполняемую операцию в общей хирургии. Стремление хирургов снизить как уровень рецидивов, так и интенсивность послеоперационной боли, а также сократить восстановительный период в последние 20 лет сопровождалось драматическими изменениями хирургии паховой грыжи. Основные успехи включали введение понятий о не натяжной хирургии грыжи, использованием синтетических протезов и развитием лапароскопических технологий. Она представлена лапароскопической (чрезбрюшинной) преперитонеальной аллопластикой (TAPP) и тотальной экстраперитонеальной аллопластикой (TEP). Если в период внедрения эндовидеохирургического метода в 1996–2000 гг. он составлял от 15–20 % всех герниопластик в некоторых странах Западной Европы и Северной Америки, то к 2008 г. уже 25–41 %, а вместе с операцией Лихтенштейна — 46–82,5 % [34, 57, 75, 88, 120, 122, 123, 152, 179].

Стоит отметить, что основными критериями, по которым можно анализировать различные методы лечения грыжи, являются частота рецидивов, качество жизни (восстановление после операции, хроническая боль), безопасность (риск интраоперационных осложнений), кривая обучения (воспроизводимость, уровни сложности), экономический критерий [5, 6, 11, 46, 55, 62, 99].

1.2. Этиология и патогенез паховых грыж

Механизм образования грыж сложен и многообразен. В научных источниках, посвященных герниологии, особых расхождений мнений по этому вопросу нет. Основным патогенетическим моментом возникновения грыжи, по мнению большинство авторов, является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противостоять. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления и физической нагрузке. В этом случае запирательный механизм внутренней косой и поперечной мышц функционирует в объеме, обеспечивающую полную блокаду глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в системе взаимодействия стенки живота с внутрибрюшным давлением и к возникновению грыж. Согласно статистике паховая грыжа наблюдается у 4 % населения. Факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и приводящие. В основе местных предрасполагающих факторов лежат особенности анатомо-топографического строения или изменения физико-механических свойства тканей, где возник-ла грыжа. При нарушении метаболизма коллагена снижается прочность соединительной ткани поперечной фасции. К общим предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств — рост, вес, возраст, а также половая принадлежность и другие.

Приводящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Например, тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях легких, продолжительные запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. В настоящее время не вызывает сомнения роль наследственной предрасположенности в образовании грыж. Речь идет о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. В определенной степени к возникновению грыж предрасполагает тип телосложения [18, 20, 24, 43, 49, 82, 111, 115, 147, 176].

Формирование косой паховой грыжи связано со слабостью запирательного механизма мышц пахового треугольника. Края внутренней косой и поперечной мышц свободны от апоневротического покрытия. Это позволяет им при сокращении максимально закрывать глубокое паховое кольцо и заднюю стенку. От степени слабости запирательного механизма и величины внутрибрюшного давления зависят сроки появления косой паховой грыжи [25,28,29].

При изучении причин повторного возникновения грыж ученые обратили внимание на изменение метаболизма коллагена, образование и разрушение которого в норме находятся в постоянном равновесии. Выделяют несколько типов коллагена. Снижение соотношения коллагена I типа к III (в норме оно должно быть не менее 3,5) приводит к снижению предела прочности ткани, вызывает мышечно-апоневротическую дисфункцию и является одной из причин формирования прямой паховой грыжи. При сравнении экспрессии генов коллагена I и III типа в крови и апоневрозе у пациентов с клиническими признаками неспецифической дисплазии соединительной ткани установили достоверное усиление экспрессии гена коллагена III типа и соотношения коллагенов III/I по сравнению с контролем. Достоверное увеличение продукции матричной металлопротеиназы и ее хаотичное и бесструктурное расположение В. В. Володкин и соавт. (2006), отметили у пациентов рецидивной паховой грыжей. Они обозначили данное явление как коллагенолиз. А. С. Пискунов и соавт. (2009) выявили достоверное наличие маркеров дисплазии соединительной ткани у пациентов с двухсторонними паховыми и рецидивными грыжами. Нарушения обмена внеклеточного матрикса у пациентов с неспецифической дисплазией соединительной ткани являются фактором риска образования и рецидива грыж [9, 11, 12, 16, 23, 25, 29, 33, 52, 79, 95, 96].