иммуноглобулины отличаются однообразием структуры (моноклональные парапротеины), что
объясняется их происхождением из одного клона опухолевых клеток. Парапротеины
соответствуют разным вариантам нормальных иммуноглобулинов (чаще IgG или IgM), отличаясь
от них строгой однотипностью тяжелых и легких цепей, либо представляют собой структурно
аномальные молекулы иммуноглобулинов (изолированные фрагменты тяжелых цепей,
свободные легкие цепи).
При множественной миеломе имеет место диссеминированная злокачественная
пролиферация клона В-лимфоцитов на уровне плазматических клеток. Множественная
миелома составляет около 1% всех злокачественных новообразований, частота
встречаемости миеломной болезни колеблется в разных этнических группах
от 1 до 10 на 100 000 населения. Плазматические клетки наиболее часто пролиферируют
диффузно по костному мозгу, но иногда формируют солитарную опухоль, называемую
плазмоцитомой. Из-за остеолитических повреждений, обусловленных продукцией
опухолевыми клетками остеокластактивирующих факторов (IL-1, TNF-α, TNF-β),
развивается гиперкальциемия и связанные с ней поражения нервной, сердечно-сосудистой
системы, почек, желудочно-кишечного тракта, формируются тромбоцитопения, анемия, лейкопения. Одновременно подавляется формирование нормальных плазматических
клеток, что приводит к нарушению образования других иммуноглобулинов, развивается
синдром возвратных инфекций.
В случае выявления парапротеинов при электрофорезе сыворотки крови обязательным
является электрофоретическое исследование мочи. В 20% случаев миеломной болезни
опухоль продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов, которые из-за низкой
молекулярной массы быстро фильтруются в почках и могут не обнаруживаться в
сыворотке, но выявляются в моче (протеинурия Бенс-Джонса). В связи с этим для
подтверждения диагноза методом электрофореза определяют белок Бенс-Джонса в моче, который располагается недалеко от старта соответственно М-градиенту в сыворотке, между γ- и β-глобулинами.
Макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется тем, что опухолевые В-лимфоциты
продуцируют макромолекулярные моноклональные парапротеины класса IgМ. Из-за накопления
высокомолекулярных белков характерны повышение вязкости крови, нарушение
микроциркуляции, сладж-синдром, предрасположенность к тромбозам, геморрагический
синдром. Болеют преимущественно мужчины после 60 лет. Картина крови характеризуется
анемией, в патогенезе которой играют роль опухолевое подавление эритропоэза, кровопотери, нередко развивается лейкопения с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитопения присоединяется
по мере прогрессирования заболевания. СОЭ всегда резко увеличена, в сыворотке
гиперпротеинемия, а на электрофореграмме - М-градиент за счет IgМ. В моче белок Бенс-Джонса
встречается примерно в 80% случаев, но количество его значительно меньше, чем при
множественной миеломе. В отличие от миеломной болезни при макроглобулинемии
Вальденстрема обычно обнаруживаются увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, но
лимфоидная инфильтрация прогрессирует, как правило, относительно медленно.
При этом поражение костей и гиперкальциемия отмечаются редко. Проявления болезни
исчезают при замещающей гемотрансфузии.
Болезни тяжелых цепей представляют собой В-клеточные лимфатические опухоли с
разнообразной клинической и морфологической картиной и секрецией фрагментов
тяжелых цепей различных классов иммуноглобулинов. Это обычно α-цепи, но могут быть
также γ- или μ-цепи. Выделяют две формы течения болезни: абдоминальную и легочную.
Абдоминальная форма характеризуется диффузной инфильтрацией слизистой тонкой
кишки и мезентериальных лимфатических узлов лимфоидными и плазматическими
клетками, макрофагами, тучными клетками. Поражение желудочно-кишечного тракта
приводит к атрофии ворсинчатого эпителия и развитию синдрома мальабсорбции.
Легочная форма протекает с бронхопульмональными поражениями и медиастинальной
лимфаденопатией. Протеинурия отсутствует. Диагностика основана на
иммунохимическом анализе сывороточных белков, позволяющем выявить тяжелые цепи
иммуноглобулинов.
Болезнь Сезари (лимфоматоз кожи) проявляется генерализованной эритродермией, алопецией, поражением век, дистрофией ногтей, интенсивным зудом кожи. У 30%
больных отмечается спленомегалия, у 60% - лимфаденопатия смешанной природы (одни
лимфатические узлы увеличиваются реактивно вследствие присоединения кожных
инфекций, другие - в связи с их лейкемической инфильтрацией). При исследовании
трепанобиоптатов костного мозга обнаруживаются очаги лимфоидной инфильтрации из
малых лимфоцитов и клеток Сезари - атипичных Т-лимфоцитов со светлой цитоплазмой и
складчатыми (конволютными) ядрами. Содержание гемоглобина, количество эритроцитов
и тромбоцитов в крови обычно сохраняется в пределах нормы. Характерен лимфоцитоз
(до 70-109/л), наличие клеток Сезари в мазках крови.
14.4. ИЗМЕНЕНИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ
СВОЙСТВ КРОВИ
14.4.1. Изменения количества крови
Общее количество крови взрослого человека составляет у мужчин 5,2 л, у женщин - 3,9 л
(около 6-7,5% массы тела), большая часть которой находится в циркуляции (ОЦК 3,5-4,0
л), меньшая - в депонированном состоянии.
Периферическая кровь состоит из форменных элементов (эритроциты, лейкоциты,
тромбоциты) и жидкой части - плазмы в соотношении 45:55.
Гиперволемия - увеличение общего объема крови. Различают три формы гиперволемии
(табл. 14-15).
Гиперволемия простая, когда при увеличении общего объема крови сохраняется
нормальное соотношение между объемами форменных элементов и плазмы. Отмечается в
ранние сроки после переливания большого количества крови, при интенсивной
физической нагрузке, когда в сосудистое русло поступают депонированная кровь и
тканевая жидкость, при высокой температуре окружающей среды.
Гиперволемия олигоцитемическая, когда увеличение общего объема крови связано с
увеличением объема плазмы крови (гидремия). Наблюдается при нарушениях выведения
воды из организма (диффузный гломерулонефрит, острая и хроническая почечная
недостаточность), в период схождения отеков при сердечной недостаточности, патологии
почек, а также после введения кровезаменяющих жидкостей (кратковременная
гиперволемия).
Гиперволемия полицитемическая, когда увеличение общего объема крови связано с
преимущественным увеличением количества эритроцитов. Наблюдается при гипоксиях
различного генеза - у жителей высокогорья (понижение атмосферного давления), у больных с
эмфиземой легких и врожденными пороками сердца (как компенсаторная реакция костного
мозга на гипоксию), при эритремии. При этом ОЦК может возрасти на 40-60% за счет увеличения
массы эритроцитов.
Таблица 14-15. Типовые формы изменений объема циркулирующей крови и гематокрита
Показатель
Вид нарушений
гематокрит,
ОЦК, % массы тела%
Нормоволемия простая (нормоцитемическая)6,9-7,5
40-45
Нормоволемия олигоцитемическая
6,9-7,5
<40
Нормоволемия полицитемическая
6,9-7,5
>45
Гиперволемия простая (нормоцитемическая) >7,5
40-45
Окончание табл. 14-15
Гиперволемия олигоцитемическая
>7,5<40
Гиперволемия полицитемическая
>7,5>45
Гиповолемия простая (нормоцитемическая)<6,940-45
Гиповолемия олигоцитемическая
<6,9<40
Гиповолемия полицитемическая
<6,9>45