(симптоматической) артериальной гипертензии, хотя и при эссенциальной гипертонии ренин-
ангиотензин-альдостероновая система (РААС) активно вовлекается в патогенетическую цепь
стойкого повышения артериального тонуса.
Ренин поступает в кровь и вызывает энзиматическое расщепление плазменного белка
ангиотензиногена, относящегося к а2-глобулинам. В результате этого образуется
декапептид ангиотензин-I, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента
(ангиотензинконвертаза) переходит в октапептид ангиотензин-II, представляющий собой
один из самых сильных вазоконстрикторов. Надо особо отметить, что ангиотензин-II вызывает стойкое и длительное повышение артериального давления, что связано с его
достаточно медленным ферментативным расщеплением.
В настоящее время молекулярный механизм действия ангиотензина-II на сосудистую
стенку хорошо изучен. Установлено, что он взаимодействует со специфическими
рецепторами, рас-
Рис. 15-1.
Вазоконстрикторный эффект ангиотензина-II. ФС - фосфолипаза С; ФИ - фосфоинозитол; ИФ - инозитолтрифосфат; ДАГ - диацилглицерол; ПС - протеинкиназа С; СПР -
саркоплазматический ретикулум
положенными на сарколемме гладкомышечных клеток. Активация этих рецепторов
вызывает цепочку событий, очень сходную с теми, которые наблюдаются в условиях
активации а-адренорецепторов (рис. 15-1).
Однако ангиотензин-II не только повышает тонус артерий, но и оказывает митогенное
действие, вызывая усиленную пролиферацию гладкомышечных клеток и утолщение
сосудистой стенки. По этой причине ангиотензин-II называют еще ростовым фактором.
Указанный эффект опосредуется через активацию протеинкиназы С, тирозинкиназы и
вызываемое ими фосфорилирование регуляторных белков. Функциональные и
морфологические изменения артерий, индуцированные ангиотензином-II и другими
эндогенными биологически активными веществами, получили название
ремоделирования сосудистой стенки.
В последние годы рецепторы ангиотензина-II были обнаружены в надпочечниках. Стимуляция
этих рецепторов вызывает усиление секреции альдостерона, который индуцирует задержку Na+ и
воды в организме. Такие изменения водного и солевого обмена ведут к увеличению объема
циркулирующей крови и повышению артериального давления.
Таким образом, ангиотензиновое звено патогенеза артериальной гипертензии включает в
себя три основных компонента: 1) повышение тонуса артерий; 2) ремоделирование
сосудистой стенки; 3) усиление секреции альдостерона.
Следует отметить, что одностороннее нарушение почечного кровообращения, как
правило, приводит лишь к преходящей гипертензии. Однако если при этом у
экспериментального животного удалить вторую («нормальную») почку, развивается
стойкое повышение артериального давления. Дело в том, что паренхиматозная ткань
почек секретирует не только ренин, но и ряд веществ, которые препятствуют повышению
артериального давления, в частности простагландины, способные оказывать прямое
сосудорасширяющее действие, ангиотензиназу, расщепляющую ангиотензин-II, и др. В
результате первоначальное повышение артериального давления, вызванное гипоксией
одной почки и выбросом ренина, сменяется его нормализацией. Именно этим можно
объяснить тот факт, что удаление обеих почек в эксперименте вызывает возникновение
стойкой гипертензии, получившей название ренопривной.
Артериальные гипертензии эндокринного происхождения выявляются главным
образом при следующих заболеваниях: феохромоцитоме, первичном альдостеронизме
(синдром Конна), болезни и синдроме Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе.
Феохромоцитома. Так называется опухоль мозгового вещества надпочечников, продуцирующая значительные количества катехоламинов (адреналин, норадреналин,
дофамин), концентрация которых у больных с феохромоцитомой в крови и моче
увеличивается в 10-100 раз. Избыточной секрецией катехоламинов определяется
гипертензионный синдром при данном заболевании. При феохромоцитоме выделяют три
варианта артериальной гипертензии: стабильную, пароксизмальную (кризовую) и смешанный тип
с пароксизмами на фоне стабильного повышения артериального давления.
Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Морфологическим субстратом данного
заболевания чаще всего являются солитарные или (реже) множественные аденомы и
идиопатическая гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, секретирующие
альдостерон. В настоящее время идентифицированы уже три гена, регулирующих
секрецию альдостерона. Мутация любого из них ведет к гиперальдостеронизму (так
называемый семейный, или первичный, гиперальдостеронизм) и артериальной
гипертензии. Основные симптомы болезни определяются гиперпродукцией альдостерона
- минералокортикоиды способствуют реабсорбции в почках гидратированных ионов
натрия, что ведет к задержке в организме воды и увеличению объема циркулирующей
крови, а следовательно, к подъему артериального давления и формированию
артериальной гипертензии.
Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Приводят к повышению в крови уровня
глюкокортикоидов, которые при данной патологии играют решающую роль в
формировании артериальной гипертензии. Первичное или вторичное (под влиянием
АКТГ) повышение секреции глюкокортикоидов вызывает увеличение плотности
адренорецепторов, локализованных в сердце и сосудах, а также повышение их
чувствительности к катехоламинам; стимуляцию продукции ангиотензиногена в печени.
Вслед за повышением адренореактивности сердца и сосудов отмечается увеличение
тонуса сосудов и сердечного выброса. Результатом этих гемодинамических эффектов
является повышение артериального давления.
Гипертиреоз. Возникает при гиперфункции щитовидной железы, в результате чего повышается
уровень тироксина и трийодтиронина в крови. При этом подъем артериального давления
происходит вследствие сочетанного возрастания периферического сопротивления артерий и
увеличения минутного объема сердца. Последний эффект обусловлен тироксинзависимой
тахикардией.
Гемодинамические гипертензии. Возникают в результате изменений в сердце или
крупных сосудах. Чаще развивается систолическая гипертензия с увеличением пульсового
давления. В одних случаях (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит)
гипертензия является региональной, в других (при вовлечении в патологический процесс
барорецепторных зон эндотелия сосудов) - носит системный характер.
Коарктация аорты - врожденное сегментарное сужение нисходящей части грудной
аорты, создающее два режима кровообра-
щения в большом круге: гипертензию верхней половины туловища и гипотензию нижней.
У мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин. Неспецифический аортоартериит
представляет собой системное сосудистое заболевание аутоиммунного генеза,
приводящее к повышению ригидности аорты и магистральных артерий, а также к их
стенозированию. Одним из клинических проявлений этого заболевания служит
артериальная гипертензия, вызванная повышением периферического сосудистого
сопротивления. Это патогенетическое звено играет важную роль также при потере
эластичности сосудистой стенки у пациентов с распространенным атеросклерозом аорты
и магистральных артерий.
Нейрогенные гипертензии. Развиваются при опухолях, ушибах и сотрясениях головного
мозга, менингитах, менингоэнцефалитах, ишемии головного мозга, вызванной
атеросклерозом ветвей брахиоцефальных артерий или сдавлением позвоночных артерий, которые связаны с остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника. Патогенез