и мутагенами. Автором этой теории явился американский ученый E. Bendit, обративший
внимание на то, что для атеросклеротических поражений характерна пролиферация
гладкомышечных клеток. Близка по своей сути к предыдущей теории мембранная
гипотеза D. Jackson и A. Gotto (1976), объясняющая причину пролиферации гладкомы-
шечных клеток избыточным поступлением в них неэстерифицированного холестерина,
который, встраиваясь в мембранные структуры клеток, способствует их гиперплазии.
В нашей стране под руководством академика А.Н. Климова активно развивается
аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза, согласно которой этот патологический
процесс инициируют аутоиммунные комплексы, содержащие липопротеины в качестве антигена.
Аутоиммунные комплексы характеризуются следующими особенностями: 1) вызывают
повреждение эндотелия и тем самым ускоряют проникновение липопротеинов крови в
сосудистую стенку; 2) продлевают циркуляцию липопротеинов в крови; 3) задерживают
окисление и экскрецию холестерина с желчью, т.е. способствуют развитию
гиперлипопротеинемии; 4) проявляют цитотоксическое действие, откладываясь и фиксируясь в
стенке артерий.
Несмотря на существование различных теорий, наиболее популярной точкой зрения
относительно патогенеза атеросклероза остается признание ключевой роли холестерина и
атерогенных липопротеинов.
Современные представления о роли холестерина и липопротеинов в атерогенезе. Как
известно, в крови липиды содержатся в таких двух основных формах, как хиломикроны и
липопротеины.
ЛПНП и ЛПОНП осуществляют транспорт холестерина в клетки, участвуя в
формировании атеросклеротических бляшек, поэтому их называют атерогенными. ЛПВП
способны транспортировать холестерин из клеток эндотелия сосудов в печень, содействуя
регрессии бляшек, в связи с чем их называют антиатерогенными. Эти различия в
свойствах липопротеинов определяются их химическим составом. Так, в структуре ЛПНП
находится основное (около 2/3) количество холестерина плазмы, в ЛПОНП - только 1/3
циркулирующего холестерина, а в ЛПВП - лишь следовые его количества. Кроме того, атерогенность липопротеинов во многом зависит от содержания в их структуре
триацилглицеролов (они в основном содержатся в ЛПОНП), а также апопротеинов и
фосфолипидов (последних очень много в составе ЛПВП).
Транспорт холестерина из плазмы в сосудистую стенку осуществляется, главным образом, в виде ЛПНП, более половины которых попадает внутрь клеток эндотелия при помощи
мембранных рецепторов, остальные - нерецепторным путем. Установлено, что указанные
рецепторы взаимодействуют с апопротеинами, распо-
ложенными на поверхности ЛПНП. В лизосомах эндотелиальных клеток ЛПНП распадаются, эфиры холестерина гидролизуются на холестерол и жирные кислоты, после чего жирные кислоты
окисляются, а холестерол используется для «строительства» клеточных мембран. В ситуациях, когда ткани организма нуждаются в большом количестве холестерина (например, для синтеза
клеточных мембран, стероидных гормонов, желчных кислот), активность клеточных ЛПНП-
рецепторов возрастает, вследствие чего утилизация холестерина усиливается. В результате этого
уменьшается содержание ЛПНП в крови и снижается вероятность транспорта холестерина в
артериальную стенку. Если же ткани не нуждаются в дополнительных количествах холестерина, активность рецепторов ЛПНП снижается, концентрация ЛПНП в плазме возрастает, а вероятность
формирования атеросклеротических бляшек увеличивается.
В отличие от липопротеинов низкой и очень низкой плотности ЛПВП выполняют в
организме антиатерогенную функцию. Согласно транспортной гипотезе В.Н. Титова, они
осуществляют обратньгй транспорт холестерина из сосудов, органов и тканей, переводя
его в другие липопротеины или транспортируя прямо в печень, с последующим
выведением с желчью в кишечник. В организме холестерин окисляется только в клетках
печени. Следовательно, если содержание ЛПВП увеличивается, то одновременно
усиливается окисление холестерина. Таким образом, чем больше в крови ЛПВП и
холестерина в их составе, тем меньше вероятность развития атеросклероза и выше
вероятность регресса атеросклеротических бляшек.
Вместе с тем сложную проблему атеросклероза нельзя свести к уровню холестерина и
липопротеинов в крови. Неверно строить рациональную терапию исключительно на диете
по принципу малого содержания холестерина. Такой подход к патогенетически
обоснованной профилактике упрощен, поскольку, по данным ряда авторов,
гиперхолестеринемия отсутствует у 50% больных атеросклерозом.
Морфогенез атеросклероза. В формировании атеросклеротической бляшки -
морфологической основы атеросклероза - важную роль играют как нарушения липидного
обмена (дислипопротеинемии), так и состояние сосудистой стенки. Бляшки могут расти
вдоль сосуда, тогда они развиваются медленно, длительно и менее опасны, но могут
располагаться и поперек сосуда - такие бляшки часто называют «летальными», поскольку
даже единичные образования подобного типа могут привести к сосудистой катастрофе.
Предшественниками бляшки часто являются зоны липидной инфильтрации интимы, так
называемые липидные полоски, через которые в сосудистую стенку проникают моноциты. В
сосудистой стенке моноциты трансформируются в макрофаги, имеющие рецепторы к ЛПНП. В
процессе переполнения этих клеток фагоцитированными липопротеинами они превращаются в
пенистые клетки. Имеются данные, что пенистыми клетками могут становиться и переполненные
липидами гладкомышечные клетки. Скопления пенистых клеток и составляют основу липидных
полосок. Пенистые клетки могут разрушаться, высвобождая биологически активные вещества, стимулирующие пролиферацию гладкомышечных клеток и привлекающие их в
субэндотелиальный слой из глубжележащих участков сосудистой стенки. В результате скопления
гладкомышечных клеток наблюдается образование небольших выпячиваний эндотелия в просвет
сосуда.
В процессе дальнейшего развития бляшек в них появляются соединительнотканные
элементы: коллагеновые и эластические волокна, приводящие к уплотнению - склерозу.
Этот процесс поддерживается за счет выделения из макрофагов медиаторов клеточного
иммунитета и ростовых факторов, стимулирующих аутоиммунные реакции в интиме и
пролиферацию фибробластов. В результате образуется плотная фиброзная бляшка.
Конечным этапом формирования бляшек является образование их «осложненных» форм
(рис. 15-8). Выступающая в просвет сосуда атеросклеротическая бляшка насыщается
солями кальция и нарушает ламинарный поток крови, который в этом месте становится
турбулентным. Такая бляшка пропитывается липидами и становится рыхлой. Очевидно, что плотная фиброзная бляшка является потенциально менее опасной, чем ее рыхлая
«осложненная» форма, которая вследствие слущивания покрывающего ее эндотелия,
кальцификации и происходящего в ней клеточного распада таит угрозу образования
пристеночного тромба или разрыва сосуда с кровоизлиянием.
15.3. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Всю патологию сердца можно систематизировать в нескольких направлениях:
1. Коронарогенная патология сердца - ишемическая болезнь сердца.
2. Некоронар
огенная патология: а) неревматической этиологии; б) заболевания перикарда; в)
заболевания ревматической этиологии.
3. Аритмии.
Итогом неблагоприятного развития любой из перечисленных форм патологии сердца
является нарушение его насосной функции и формирование сердечной недостаточности
(см. раздел 15.3.2).
15.3.1. Патология коронарной перфузии